感染性休克血流动力学监测ppt课件.ppt

感染性休克的血流动力学支持 推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（E级） 推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（B级） 推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。（B级） 推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。（C级） 推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。（C级） 感染性休克的血流动力学支持 液体复苏 1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 SAFE研究表明使用白蛋白是安全的，并与晶体液等效。在一个脓毒症患者的亚组分析使用胶体液可轻微降低死亡率(P=0.09)。既往关于ICU患者的小规模研究的荟萃分析表明，晶体和胶体复苏效果没有差异。要达到同样的治疗目标，晶体液量明显多于胶体液量，且更多造成水肿。晶体液更便宜。 感染性休克的血流动力学支持 液体复苏 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械通气患者需达到12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。 感染性休克的血流动力学支持 液体复苏 3a. 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善(例如动脉压、心率、尿量)(1D)。 3b. 推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300~500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。 3c. 在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉嵌压)增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度(1D)。 感染性休克的血流动力学支持 血管加压类药物 1. 推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。 在面对威胁生命的低血压时，即使低血容量没有得到纠正，也应使用血管加压类药物以维持生命和保持灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg，才能维持组织灌注。另外，在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。 感染性休克的血流动力学支持 血管加压类药物 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正感染性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。 感染性休克的血流动力学支持 血管加压类药物 3a. 不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果相同。 3b. 如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物(2B)。 感染性休克的血流动力学支持 血管加压类药物 4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。 感染性休克的血流动力学支持 血管加压类药物 5. 推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。 在休克状态，使用袖带测压常常是不准确的，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。 感染性休克的血流动力学支持 正性肌力药物 1. 推荐在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉输注多巴酚丁胺(1C)。 2. 推荐反对使用增加心脏指数达超常水平的治疗策略(1B) 。 感染性休克的血流动力学支持 正性肌力药物 当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏治疗已充分)，而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物；如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺；在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。 两项有关伴有脓毒症的ICU危重患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。 成人严重感染与感染性休克的集束化治疗 血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表现。血流动力学支持是感染性休克重要的治疗手段目的是改善血流动力学状态、器官灌注逆转器官功能损害。作为严重感染治疗的主要组成部分早期目标性血流动力学支持治疗已证实能明显改善感染性休克病人预后。但除此之外其他一些重要治疗也显示出明显改善预后的效果。 ?