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前牙根尖手术 复旦大学附属金山医院口腔科 戚岳孙 一. 概念 1.根尖切除术：通过刮除根尖周组织并切除感染根尖，处理根尖残端，利用血块机化而使钙化物质沉积，以促进尖周病愈合的外科办法。 2.根尖倒充填术：是指由于根管不通，不能进行常规治疗术时，在根尖部开窗后，充填根管末端的治疗手术。 二.适应证 适应症： 1.广泛的根尖周骨质破坏，保守治疗难以治愈者。 2.根管钙化、根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者。 3.大量根管充填材料超充，且有临床症状或根尖周病变者。 4.由医源性、内吸收或外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收。 5.根管器械折断超出根尖，且根尖病变不愈者。 6.根折伴有根尖断端移位，死髓。 7.根管治疗反复失败，症状不消者。 8.由于时间限定，病人不能再来复诊者，可根管与外科治疗合并一次完成。 三。禁忌症 1.患牙位置临近重要器官。 2.有严重的全身疾病，如高血压，血友病等。 3.根尖周炎急性期。 4.严重牙周根尖周联合病变。 常见手术器械 1.瓣龈 优点： 1无垂直切口 2.易于复位 缺点： 1.入路和视野有限 2.翻瓣困难和回缩 3.容易拉长和撕裂 4.损伤牙龈附着 2.半月瓣 优点： 1减少切开和翻瓣的时间 2.保持牙龈附着的完整 3.消除可能的牙槽嵴骨丧失 缺点： 1.入路和视野有限 2.出血倾向增加 3.需越过牙根凸起处 4.可能不包括整个病变区 5.容易拉伸和撕裂 6.复位困难 7.愈合有瘢痕 3.三角瓣 优点： 1.易于调整（小的松弛切口、附加垂直切口、水平部分延伸） 2.易于复位 3.保持血供的完整 缺点： 1对长根的入路和视野有限 2.牵开时有张力 3.垂直切口穿透牙槽粘膜 4.牙龈附着受损 4.Ochsenbein-Luebke瓣 优点： 1.易于切开和翻瓣 2.扩大手术视野和入路 3.易于复位 4.保持牙龈附着的完整性 （避免牙龈退缩、避免裂开、避免牙槽嵴骨丧失） 缺点： 1.水平部分阻断血供 2.垂直部分越过膜龈联合并可能进入肌肉 组织 3.如果病变大小被误判很难改变 5.矩形瓣 优点： 1.提供最大入路和视野 2减少牵张拉力 3.易于复位 缺点： 1.减少瓣的血供 2.增加切开和翻瓣的时间 3.牙龈附着破坏 （牙龈退缩、牙槽骨丧失、可能不足以覆盖裂口） 4.缝合更为困难 术前X线与软组织检查 1.评估根管充填效果、邻牙状况。 2.确定根尖病损的存在 3.评估牙齿的长度和解剖位置 检查显示： 1.宽阔的附着龈 2.高肌肉附着 3.完整而无炎症的牙周膜 硬组织解剖结构 注： 1.鼻腔 2.鼻棘 3.神经血管供应 4.根长 注： 1.切牙和尖牙窝 2.尖牙隆突 3.牙根倾斜 4.皮质骨厚度 前牙在牙槽骨中的位置 手术过程 1.矩形瓣设计 2.垂直切口 注： 1.沟内切口 2.切至骨棘平面 注： 1.最小范围进入牙槽粘膜 2.完全切透黏膜骨膜至骨 3.位于牙根隆突之间 手术过程 3.最初的翻瓣 4.翻瓣 注： 1.从垂直切口的中部开始 2.完全从骨面分离骨膜 3.向上做潜行分离 注： 1.进行轻柔和无创的翻瓣 2.在以下部位翻版时须注意 ------不规则骨 ------扶壁骨 ------鼻棘 手术过程 5.瓣的牵开 6.皮质骨探查 注： 1.将牵开器垂直于骨面 2.将牵开器紧抵骨面 3.避免软组织损伤 注： 1.确定皮质骨 ------完整 ------病理性穿孔 ------生理性穿孔 手术过程 9.去除皮质骨 10.牙根末端的暴露 注： 1.去除骨前进行度量 2.用牙根外形作为最初去骨的引导 3.制备进入根尖1/3的骨性入路 4.鉴别牙根表面并向根尖去除骨组织 注： 1.界定牙根侧面和根尖的范围 2.直视根尖病损（如果存在） 3.病损取材做组织学检查 手术过程 11.去除皮质骨 注： 1绝不要切除肉眼无法界定的牙根 2.设置斜面以便获得牙根末端的最大视野 3.用裂钻切成一个完整平面 手术过程 12.牙根末端的探查 注： 1.肉眼检查环绕牙根的牙周膜侧方和后方边界 2.检查折断、裂纹、穿孔、副根管和解剖异常 3.检查已经存在的充填情况（当存在时） 上颌前牙切除的牙根 手术过程 13.根尖预备 14.干燥根尖预备区 注： 1.在术区使用微头手机 2.进行1类制备 3.沿牙根长轴作根管内预备防止穿孔 4.制备机械性倒凹 注： 1.根尖生理盐水冲洗 2.止血、防污染、应用： ------纱布 ------骨蜡 ------明胶海绵 ----