产科护理病例姓名黄芳出生地江西新余分宜杨桥镇卷山村.DOC

PAGE 5 - 产科护理病例 姓名:黄芳? 出生地:江西省新余市分宜县杨桥镇卷山村? 性别:女?? 民族:汉年龄:27岁?? 婚姻状况:已婚职业:家庭主妇?? 入院时间:?2018-04-14?8:30病史陈述者:患者本人 记录时间:?2018-04-14?8:35主诉:停经39周，不规律下腹痛2天，阴道流水60分钟 现病史:孕妇平素月经规则，13岁3-4天/30天，LMP(末次月经):2017-7-15,EDC(预产期):2018-4-21，停经1+月差尿妊娠试验阳性，停经12周行B超检查示如孕12+周。孕早期无阴道流血;孕早期开始恶心呕吐等早孕反应，程度不剧，停经早期无感冒、发热等，无射线、毒物接触史，停经18周自觉胎动至今，停经27+周起于我院产检，行血清学筛查、生化、血常规、OGTT未见异常;停经20周胎儿彩超提示宫内妊娠，如孕20+周，胎儿暂未见明显异常。停经38+2周B超提示，宫内妊娠，单活胎，胎方位ROA，左侧壁胎盘I级，胎儿脐带绕颈二周，羊水量正常范围，胎儿脐血流参数未见异常。今停经39周。2天前出现不规律下腹痛，1前出现阴道流水，量中，色清亮，无阴道流血。自觉胎动正常。遂拟“1.孕2产0孕39周ROA先兆临产;2.胎膜早破;3.胎儿脐带绕颈?”入院。孕妇停经以来无头晕、心悸、胸闷、气促等，大小便未见异常。孕晚期无双下肢浮肿，孕期体重增加14Kg。专科检查:身高158cm，体重72kg，腹部妊娠隆起，腹围101cm，头先露，浅入，胎位:?ROA，胎心:?140次/分，规则，有宫缩，不规则。阴道检查:头先露，高低高浮，宫颈质地中，中位，宫颈未消失，宫口未开，耻骨弓不低，坐骨棘不突，尾骨不翘。胎膜情况:胎膜已破，羊水色清，量中。阴道PH值7，Bishop评分2分。?骨盆外测量:?23-27-18-9。胎儿体重估计:3.8kg。病程记录:患者入院后，予低流量吸氧、绝对卧床、会阴护理，严密观察生命体征、宫缩情况、胎心变化，予清淡易消化的普食。患者于2018-4-14在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术程顺利，产一单胎活男婴，术中出血250ml，安全返回房，给予预防感冒、促宫缩、补液治疗、监测生命体征。护理诊断术前:1、疼痛:与逐渐加强的子宫收缩有关 2、有感染的危险:与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关 3、有胎儿受伤的危险:与脐带脱垂和早产儿肺部不成熟有关 4、焦虑:与担心母婴安全有关 5、知识缺乏:与缺乏手术的相关知识有关术后:1、疼痛:与手术切口疼痛有关 2、有产后出血的危险:与子宫收缩无力有关 3、有尿道感染的危险:与手术是留置尿管有关 4、母乳喂养无效:与喂养技能不熟有关 护理措施 术前:1.促进舒适:向患者讲解疼痛的原因，嘱其保持心境平和，提供良好的环境:保持病房安静无噪音，减少不良刺激，给予低流量吸氧，每日四次，每次30分钟。 2.脐带脱垂的预防:嘱产妇绝对卧床休息，采取做左侧卧位，注意抬高臀部防止脐带脱垂造成胎儿缺氧或宫内窘迫，护理时注意监测胎心变化，进行阴道检查确定有无隐形脐带脱垂。 3.严密观察胎儿情况:密切观察胎心率变化，监测胎动及胎儿内安危，定时观察羊水形状颜色、气味等。 4.积极预防感染:嘱孕妇保持外因清洁，每日会阴擦洗两次，放置吸水好的消毒会阴垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥，防止上行性感染；严密观察孕妇生命体征，进行白细胞计数，了解是否存在感染；按医嘱一般于破膜后12小时给予抗生素预防感染。 5、心理护理:为孕妇讲解胎膜早破的影响，使孕妇重视妊娠期卫生保健并积极参与产前保健指导活动;讲解剖腹产手术的过程及注意事项，使其减轻焦虑。 6、术前准备:为患者备皮，消毒会阴，遵医嘱留置尿管，嘱患者术前12小时开始禁食，术前4小时开时禁饮水，术前排便。术后:1、病情观察:术后4小时内，每30分钟测血压、脉搏、呼吸?一次。术后3日内每日测体温4次，连续3日体温不超过37.5度后改为每日测体温一次。向患者解释术后1-2?日体温可轻度升高，不超过38摄氏度，为手术吸收热无需处理。每日观察腹部切口有无渗血，血肿、红肿、硬结等，如有异常及时向医生汇报。定时按摩子宫，并注意子宫收缩和阴道流，血情况，若阴道流血过多，应遵医嘱及时给与缩宫素。 2、术后体位与活动:术后取平卧位，头偏向一侧，术后6小时内每30分钟协助患者进行双下肢活动一次，可预防筋脉血栓。术后第二天半卧位，有利于深呼吸及恶露排除。鼓励产妇术后床上活动肢体，勤翻身。可增加肠蠕动利于尽早排气。术后24小时拔出导尿管，可以下床活动。 3、缓解疼痛:术后麻醉消失后，