2017年上半年临床检验质量控制检查标准.DOC

PAGE —PAGE 1— 附件3 2017年上半年临床检验质量控制检查标准 受检单位： 年 月 日 检查内容及分值 评分细则 检查方法 扣分 扣分理由 医疗机构加强对临床实验室的管理（5分） 1.1医疗机构负责对临床实验室管理领导是否明确（1分） *1.2对临床实验室质量管理、安全管理的要求和措施（1分） 1.3对临床实验室工作的检查记录（1分） *1.4对临床实验室存在问题的解决（1分） *1.5组织机构是否建全，质量控制第一负责人是否明确（1分） 查现场 查资料 查记录 查申请、领导批复及效果 查文件 按诊疗科目登记下设专业（2分） *1.1有无未按核准登记的下设诊疗科目开展临床检验（1分） 1.2新增专业或超出已登记专业范围临床检验项目有无办理变更手续（1分） 依据《医疗机构执业许可证》检查 客观性、公正性（1分） *2.1实验室工作客观、工作，不受任何部门及经济利益影响（1分） 查公正性声明 集中设置、统一管理、资源共享（2分） 3.1医疗机构临床实验室数目，设置是否合理（0.5分） 3.2有无质量和安全统一管理（1分） *3.3临床实验室间有无开展重复检验项目（0.5）分 查现场 查文件 现场查看 人员、场所等条件（2分） 4.1专业人员是否与临床检验工作相适应（0.5分） 4.2场所、设施、设备是否与临床检验工作相适应（1.5分）一项不适应扣0.2，扣完为止 查上岗证、报告签名人的资质查现场 人员资质（2分） *5.1从事临床检验技术人员是否具有相应学历（0.5分） *5.2从事临床检验技术人员是否具有相应专业任职资格（1分） *5.3实验室负责人是否经省级以上卫生行政部门组织的培训（0.5分） 查人员学历证书 查任职资格证书 查证书 质量管理、安全管理组织（3分） 6.1有无专（兼）职人员负责日常质量、安全管理（1分） * 6.2有无质量控制小组（1分） *6.3是否经常对检验质量问题能及时分析，不断改进（1分） 查文件及记录 查文件 查记录 按规定开展临床检验项目和方法（2分） *7.1开展检验项目是否为卫生部规定的临床检验项目和方法（1分） 7.2有无使用已停止或未经批准的检验项目和方法（1分） 对照项目表检查 查现场 分析前质量保证措施（5分） *8.1有无患者准备标本采集、标本储备、标本运送“操作规程”（0.5分） 8.2标本接收有无“标本操作规程”（0.5分） 8.3医疗机构有无分析前保证措施及实施情况（4分） 申请单的完整性 标本采集时间 送检标本的及时性 4）接收标本的程序 查文件 查文件 查现场及文件抽查当天送检标本的情况 检查报告发放制度（2分） 9.1有无检验报告发放制度及实施情况（0.5分） 9.2有无检验报告审核制度及实施情况（1分） 9.3有无保护患者隐私权的制度及执行情况（0.5分） 查现场及文件 查现场及文件 查现场及文件 检验报告（6分） *10.1检验报告内容是否完整（1分） *10.2报告文字是否符合要求（1分） *10.3平诊、急诊有无明确的报告时限及执行情况（1分） *10.4有无危急值报告制度及执行情况（1分） *10.5查临床接收检验危急值报告记录，医生处理记录（1分） *10.6有无非临床实验室向临床科室出具检验报告（不包括床旁实验）（1分） 查现场 中文或国际通用缩写 查规定及执行情况 查文件及记录 室内质量控制（14分） *12.1开展室内质控的情况（2分） *12.2有无室内质控程序及得到切实执行（1分） *12.3定量测定室内质控方法是否符合有关标准要求（2分） *12.4失控判断规则选用是否合适（1分） *12.5对失控原因分析是否及时，处理措施是否恰当（6分） 12.6实验室负责人对室内质控有无定期检查（2分） 查项目及频次 查文件及质控图 是否满足基本要求 是否满足基本要求 查现场及记录 查记录 室间质控（10分） *13.1是否按规定参加了卫生部认定机构的室间质评（2分） *13.2开展的项目是否均参加室间质评（2分） *13.3室间质评结果能否及时回报（2分） *13.4室间质评检测结果的检查，不合格项目能否及时寻找原因并采取措施（4分） 查现场 查现场 查记录 查记录 特殊检查（4分） *16.1卫生部规定的特殊检查临床实验室有无经验收批准（2分） *16.2工作人员有无特殊检查资格证书（2分） 查证书 安全措施操作规程（5分） *17.1是否执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，有无生物安全管理制度、安全操作规程、生物安全文件、风险评估（2分） *17.2有无定期进行生物安全检查、持续改进（3分）