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安徽医科大学标准化病人申请表 ◆姓名: 性别: □ 男 □女 年龄： ◆省份: 城市: ◆住址: ◆邮编： 手机： ◆工作电话： 住宅电话： ◆电子邮箱： ◆当前或既往的职业： ◆文化程度：□小学 □初中 □高中 □大学 □研究生及以上 ◆您是否是中华人民共和国公民? □是 □否 ◆出生日期: 民族： ◆身高 (大约) ： 体重 (大约) ： ◆您是否抽烟? □是 □否 □曾经 ◆您是否饮酒? □是 □否 如果是，饮酒量： □偶尔 □少量 □一般 □酗酒 ◆您是否听说过标准化病人？ □是 □否 如果是，通过何种途径了解： ◆您以前是否当过标准化病人? □是 □否 如果是，在哪里从事过标准化病人? ◆您为什么对标准化病人项目感兴趣? ◆您目前是否因健康问题或疾病而正在接受治疗? 请具体列举: ◆您是否有任何创伤、不规律或者特殊的医疗情况，能够增强或妨碍你表演特定病人角色的能力，请具体说明： ◆您是否有纹身或者穿环? ◆您过去到医院就诊经历包括：□ 门诊 □ 住院 □手术 ◆就诊的医院包括哪些： □ 社区（县级）卫生服务中心 □ 区级医院 □ 省市级医院 ◆您是否允许受训者对您进行无创伤的体格检查？ □是 □否 ◆您哪些时间段可用于接受训练或测试? ◆本校学生里是否有您的亲属? 或 本校学生里是否有您的密友? 我申明在本招聘申请表上填写的所有信息都是真实的，并且是按我的知识所能够填写最完整的。我理解校方会核查我所填写的信息。 签名 日期 请将本表格发送到以下地址e-mail：ahmusp@ahmu.edu.cn,并注明“应聘标准化病人”，并扫描以下二维码加入微信报名群，后期相关事宜将在群内通知。