西安生活困难失能老人护理补贴申请登记表.DOCVIP

西安市生活困难失能老人护理补贴申请登记表 区（县）老龄办（盖章）??? ???????????????????????? 年 ?月 日 老人 基本 情况 姓名 性别 出生年月 本人照片 居住地址 身份证号 联系电话 身体状况描述 护理员情况 姓名 与老人 的关系 母子/父子/夫妻等 护理员照片 老人是否认可护理员资格 联系电话 社区 评估 小组 评估 情况 上门评估情况 吃饭：是□否□? ?????穿衣：是□否□? 上下床：是□否□? ?上厕所：是□否□ 室内走动：是□否□? ?洗澡：是□否□ 护理员护理效果：好□?一般□?差□ 评估组 成员签字 社区 （村）意见 ? （盖章） 年??? 月 ????日 街办 （镇） 意见 ? （盖章） 年??? 月 ????日 区县老龄办 意见 ? （盖章） 年 ???月 ???日