専用水道确认申请书.DOC

第１号様式（第２条関係） 　　年　　月　　日 　大垣市長　　　　　　様 （設置者） 氏名及び住所（法人又は組合の場合は、 名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地） ? 専用水道布設工事設計確認申請書 　専用水道の布設工事を実施したいので水道法第３２条の規定により関係書類を添えて申請します。 　１　申請者 　　　　　住　所 　　　　　(法人又は組合の場合 主たる事務所の所在地) 　　　　　氏　名 　　　　　(法人又は組合の場合 名称及び代表者の氏名) 　２　水道事務所の所在地 　３　専用水道施設の名称及び所在地 　４　工事の種別 　　　　?専用水道施設の新設工事 　　　　?既設専用水道施設の増設または改造の工事 専用水道布設工事設計確認申請書添付書類 第１　水道法施行規則第５３条による書類 　　１　水の供給を受ける者の数 　　２　水の供給が行われる地域及び図面 　　　　　　　図面は 1／10,000 ～ 1／25,000 　　３　水道施設の位置を明らかにする地図 　　　　　　　地図は 1／500 ～ 1／1,000 として取水、導水、浄水、配水等各施設の配置を明示する 　　４　水源及び浄水場の周辺の概況を明らかにする地図 　　　　　　　地図は 1／500 ～ 1／1,000 　　５　主要な水道施設（管きょを除く）の構造が明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図