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认知行为治疗的临床应用 四川大学华西医院 杨彦春 认知行为治疗循证研究 Cbt治疗 已有30年的历史。循证结果不一致。影响CBT的因素有： 抑郁的严重程度：越严重效果越差。中到严重的抑郁症需要更高的CBT技能。Dimidjia等：随机设计241个重型抑郁症接受CBT,、行为激活、帕罗西丁、安慰剂治疗，在严重的抑郁症中行为激活与药物治疗相当， 对较严重的抑郁症行为干预优于认知干预 从1980-2004年的资料显示（Hollon.et al）:CBT与Ip与药物治疗对门诊抑郁急性期治疗同样有效。对药物治疗与CBT治疗的反应已有一些随机对照研究 Jarrett et al 比较了108名重型抑郁症CBT与苯乙荆及安慰剂的随机对照10周的疗效，CBT优于安慰剂，与药物治疗相当。（HAMD 9分以下。DeRubeis 报告：240名随机接受帕罗西丁、CBT\或安慰剂，CBT治疗的缓解率与帕罗西丁相当）。 在较轻的抑郁患者，CBT与丙咪嗪治疗加临床病例管理疗效相当，在治疗18个月的时候，这几组治疗没有明显差异。 然而，18个月时，接受IPT及CBT的患者比单纯药物治疗的患者有更强的建立和维持人际关系的能力，对自己抑郁症的患病原因有更清楚的认识。与药物治疗相比，在治疗结束时，CBT减少抑郁症复发的危险， 158名部分缓解的重型抑郁症急性期药物治疗后，随机进入临床病案管理及临床病案管理加CBt,20周16次CBT治疗，，使用CBT组复发率从47%减到29%。在德国187名门诊抑郁症患者，CBT是对抑郁复发的明显保护效应。对有过三次以上抑郁发作者，CBT治疗将复发率72%降低到46% 心理治疗对抑郁复发有保护效应。 CBT的治疗包中，行为治疗的效果更重要，甚至优于其他技术。行为激活，增加愉快行为的数目及与环境的相互作用都被证明是有效的。药物治疗结合心理治疗有效率70%，单纯药物治疗50%（德国）。 案例 患者 男 47岁 已婚 一公司总经理。 反复失眠4年、上腹痛、食道咽部刺痛2年 就医方式：华西医院胃肠外科教授推荐来看精神科医师 患者就医的主要问题 4年前(2008) 开始失眠，入睡困难，易惊醒，白天疲乏，就医于神经内科教授，诊断--抑郁症。服用奥氮平和百忧解一年。 ?症状未消失，仍然失眠。开始出现胃部不适，隐痛，就医消化科，做胃镜，浅表性胃炎，服用各种胃肠药物，几乎所有的改善胃肠症状的药都用完了，症状未缓解，同时出现剑突下疼痛，咽部、食道干痛、刺激不适感。 转诊经过 转诊到睡眠医学中心教授，服用瑞美隆（30-45mg)、三辰、阿普唑伦治疗，睡眠改善，但躯体不适仍然存在。 相继接受胃肠内窥镜检查，多次肝胆B超，内分泌激素检查，服用多种药物无效 生活事件 半年前，父亲患肝癌去世，患者症状进一步加重，上腹疼痛加重，再次胃镜显示：萎缩性胃炎，并作活检。患者等报告期间，整日恐惧查出胃癌，焦虑、恐惧、无力，失眠更严重。活检报告出来后短暂缓减其恐惧，一旦腹痛出现，又开始疑虑是否癌变 第一次接触：依着整洁，稍显疲乏，思维清晰，对治疗信心不足，但还是求治动机强，很配合。 ?患者谈到：现在我感到身体愈加虚弱，体重下降、头发也白了部分，说话声音减弱，中气不足，什么都做不进去，脸色也不好，面部没有原来饱满 可能是没有什么办法可治疗了，身体一天天衰弱下去，全身都衰弱了，最后就治不了了，慢慢不行了。 ?每当我感到疼痛就马上想到癌变、癌症可能正在发生，原来未查出来不一定现在查不出现，于是全身发软 ?所有人都比我身体好，可能是一种绝症 我身边的朋友都没有我的病这么久，药也越吃越多，剂量越吃越大，没有什么药可治疗了。 我每天都向我的朋友谈我的病，他们也经常说到某某原来身体好，后来无意查出胃癌已到晚期，术后不久就死了 ? 我做了2万多元的医学检查，虽无确切癌症诊断但医生结果解释不一，使我生疑虑 我又是乙肝病毒阳性，有的医生说：“远期后果就是肝癌，有的说：这种带菌不一定癌变”。 每一个检查我都充满紧张和恐惧，即便没有癌症的结论也只是短暂的放松，很快又紧张、恐惧起来。 我每天除了睡觉就是想身体这些隐患和癌症的问题。已经4年了，还没好。 案例分析 客观资料分析 中年男性，私营企业老总，有妻子、孩子已成人 多种躯体主诉，反复就诊于临床各科 几乎做了所能做的一切检查 症状仍然存在 几乎不能工作 无明确医学器质性疾病 患者个人资料分析 生理上：腹痛、咽部不适、疲乏、虚弱感 情绪方面：焦虑，因无法控制要想到患了癌症而恐惧，紧张，抑郁、有点绝望感 认知方面：我已患了怪病，可能早晚是癌症，我爸就是癌症去世的。以后的日子难过，带着病痛生活没意思，身体一天天衰弱下去，再也回不到以前的健康和生活了。 行为方面：每天去感觉身体的感受，