骨盆髋臼入路选择.ppt

骨盆髋臼骨折 入路选择 纪 方 上海第二军医大学 长海医院创伤骨科 目 的 骨盆髋臼的解剖特点及影像学评估 骨盆髋臼骨折损伤机制及分类 髋臼骨折处理策略 髋臼骨折的手术入路 髋臼骨折的复位固定技术 典型病例介绍 部分资料图片源于AO及OTC讲师和网络教育 关于髋臼骨折至今有三个重要观点 Pennal:疗效与复位满意度密切相关; Judet:复位满意度与手术暴露密切相关; Letournel:没有一个切口能暴露全部骨折。 髋臼骨折常用手术入路 Korcher-Langenbeck Ilioinguinal（髂腹股沟入路） Extended iliofemoral(扩大髂股入路) 改良Stoppa入路 Surgical hip dislocation（GANZ） 联合入路 髂腹股沟入路 由Letournel提出 针对前柱和前关节面的入路 1960s,Letournel: Ilioinguinal approach 髂腹股沟入路：显露 无法直接显露关节 髂腹股沟入路：适应症 前壁骨折 前柱骨折 横行骨折并前方移位后方移位 前柱＋后半横行骨折 双柱骨折 髂腹股沟入路：体位和切口 仰卧(0-30°) 能穿透射线的骨折床 切口： 耻骨联合上1~2横指 顺延向髂前上棘 平行于髂嵴 至髂嵴前2/3 手术步骤Ⅰ 切开腹外斜肌腱膜 从髂前上棘到中线 腹股沟韧带近端1cm 打开腹股沟管的上顶 暴露腹股沟管的底 分辨精索或圆韧带 沿髂嵴剥离腹部肌肉及髂骨 沿内侧髂窝剥离髂骨 手术步骤Ⅱ 从耻骨到髂前上棘沿腹股沟韧带切开腹内斜肌筋膜 在髂前上棘远端找到股外侧皮神经 用橡皮条保护好股外侧皮神经 在腰大肌鞘中找到股神经 确认股动静脉 寻找“死亡之冠” 手术步骤Ⅲ 切开髂耻筋膜： - 将血管腔隙与肌腔隙分离开 切开髂耻筋膜 窗口操作 1st wind 3rd window 2nd window ow 三窗口 1st window 窗口操作 优 点: (1)与Langer氏皮纹平行,手术疤痕小美观 (2)臀肌未剥离,术后功能恢复快 (3)几乎无HO,关节活动满意 (4)不切开关节囊,手术创伤小 (5)易于显露和固定作为髋臼延伸段的髂骨骨折,有利于髋臼 的解剖复位 缺 点 入路不熟悉 不能直接显露关节 - 尤其在骨折复位时 达不到后壁 无法直接达到后柱 关于死亡之冠 游离并切开髂耻梳筋膜，暴露出 第二个窗口，显露前壁 在暴露过程中一定要注意髂外与 闭孔之间的血管吻合支 Corona Mortis 通过第二个窗口可进入真 骨盆检查后柱的复位情况 如何避免损伤? 熟悉解剖特点，术中能够分辨，了解处理原则 骨膜下剥离，不必刻意寻找 如有损伤，立即压住，结扎 并发症 ±50% ≤ 1% 股外侧皮神经损伤 其他 损伤髂/股动静脉 髂/股静脉血栓形成 股神经损伤 感染 异位骨化 疝气形成 Kocher-Langenbeck入路 针对后柱及后关节面 由两人提出 - Kocher (1874) - Langenbeck (1904) 1958s,Judet and Lagrange:Kocher-Langenbeck Approaches Kocher Langenbeck入路:显露 整个后柱 坐骨大切迹、坐骨小切迹 坐骨棘 反髋臼面 坐骨结节 适应症 后壁骨折 - 合并股骨头后脱位 后柱骨折 横行骨折 横行+后壁骨折 T形骨折 体位与切口 俯卧或侧卧位 骨科床 类似髋关节后入路 切口： 平行于股骨干 过大转子尖 弧形转向髂后上嵴 手术步骤Ⅰ 切开髂胫束 钝性分离臀大肌纤维 -上1/3：臀上动脉 -下2/3：臀下动脉 分离至臀下神经分支 手术步骤Ⅱ 在股方肌上找出坐骨神经 注意：不要用橡皮条固定，保持肌肉覆盖 松弛梨状肌和联合腱离大转子1cm以上（保护旋股 内侧动脉，并固定） 无需切除方肌（保护旋股内侧动脉） 手术步骤Ⅲ 探查外旋肌群与关节囊之间的间隙 骨膜下剥离： 坐骨大切迹 四边形 臀小肌，以暴露关节囊和反髋臼面 保护关节囊在骨折块上的附着防止周围血管离断 清理骨折缘 Kocher-Langenbeck入路:并发症 8-25% 3-5% 异位骨化 坐骨神经麻痹（神经失用） 感染 改良Stoppa入路 Cole JD,Bolhofner BR.Acetabular fracture fixation via a modified stoppa limited intrapelvic approach:description of operative technique and preliminary treatment results.Clin Orthop 1994;305:20~30. 体位：仰卧位/ 漂浮体位 皮肤切口： 下腹正中 耻骨联合上2厘米处 横切口 历