云浮引导扶持新型研发机构发展专项申请书-云浮科技局.DOCVIP

PAGE 15 PAGE 11 附件2： 编 号： 专题编号：04）（05） 技术领域： 专题名称： 新型研究发机构0903、 工程技术研究中心0904、 重点实验室建设0905 云浮市引导扶持新型研发机构发展专项申请书 项目名称： （名称：） 项目负责人： 企业名称： （公章） 企业法定代表人： （签章） 企业所在地： 联系人: 电话： 主管部门： （公章） 申请日期： 云浮市科学技术局 2017年制 一、申报单位基本情况 基 本 信 息 机构名称 获批准认定时间 认定机构 批准文号 依托单 位 名 称 组 织 机 构 代 码 单位法 人 联 系 电 话 机构负责人 联 系 电 话 单 位 地 址 人员情 况 职 工 总 数 技 术 人 员 高 级 职 称 中 级 职 称 上年度 经济效益 年产值 万元 年销售额 万元 年利税 万元 年研究 开发经费 万元 二、机构建设情况 建设起止时间： 年 月 － 年 月 投入研发设备 设备名称 数量 原值 科技成果 成果形式 成果数量 成果形式 成果数量 申请发明专利 新材料 申请实用新型专利 新产品 申请外观设计专利 新装备 申请软件著作权 论文论著 新工艺（或新方法、新模式） 技术标准 其他（请具体说明）： 人才培养 引进科技特派员数量 新增高、中级 职称人数 新增本科以上学历人员 其他（直观反映人员能力提升）： 产业孵化 孵化企业名称 投资规模 科技交流与合作 其他 三、研究开发能力和水平 启动研发项目情况 项目名称 立项部门、计划类型 项目经费（万元） 起止时间 开展产学研合作情况 项目名称 合作单位 项目经费 （万元） 起止时间 申请新产品清单 产品名称 批准部门 批准年度 申请自主知识产权情况 专利名称 类别 专利号或批准文号 授权单位 授权时间 行业标准制订情况 标准名称 标准号 行业标准 地方标准 企业标准 四、机构建设投资预算 单位：万元 项目总经费预算 预算金额 其中 年 年 申请市财政拨款 所属县（市、区）配套 单位自筹 银行贷款 其 他 合计 项目经费支出预算 预算总金额 其中 其中：市财政经费 基建费 仪器设备费 材料费 测试化验加工费 燃料动力费 差旅费 会议费 国际合作与交流费 出版、文献、信息传播 租赁费 人员费 专家咨询费 其他费用 支出合计 特别说明： 补充说明： 1、申请新型研发机构专题经费指标为：省级50万元，市级30万元； 2、申请工程技术研究中心经费指标为：国家级100万元，省级20万元，市级5万元； 3、申请重点实验室建设项目经费指标为：国家级100万元，省级20万元，市级5万元； 其中：国家级、省、市级新型研发机构和工程技术研究中心须经过各级科技主管部门认定方可申请资助。国家级、省级重点实验室建设项目纳入省级以上建设计划方可申请资助。 五、机构建设计划进度 起止时间 主要工作内容 六、机构建成后的水平和目标 七、审核意见 申报单位意见 我单位承诺提交的全部申报材料真实可靠，并遵守环保的相关要求，不违反有关科技计划项目管理的纪律规定，严肃查处或全力配合相关机构调查处理各种失信行为。 如我单位有不履行上述承诺或有弄虚作假行为，一经发现，云浮市科技局有权追回项目经费，情节严重的，愿意承担法律责任。 其他内容： 法定代表人（签章）： 公 章 年 月 日 县级科技主管部门审核意见 负责人（签章）： 公 章