一般护理记录和重护理记录书写.pptVIP

一般护理记录和危重护理记录书写 山西医科大学第二医院 护理部 原则：1、 逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚医嘱要及时询问。 （例1，某专科护理常规 一级护理 产科饮食 心电监护 持续低流量吸氧 2、 以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科护理常规*内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现（例2：黄疸、便血、疼痛等） *护理常规范围（整体护理）：病情观察、配合诊治、满足基本生活和生理需要、心理支持及健康教育 3、 记录采用“三段式”：问题——处理——效果，针对问题，保持动态连续，不得中断（例2，发热）。书写时不分析原因。 4、 落实模板和“一般护理记录和危重护理记录质量标准”规范。 5、 记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言，不用定论性的语言和笼统的语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。（例5：有伤口感染可能；与清理呼吸道无效有关；嘱咐病人大量饮水）。 6、描述忌语： 描述忌语：通知医生未处理、病情好转（尤其危重病人）、拒绝治疗、大量饮水、效果待观、留观、继观、再观、晨护、心内按摩、正肾、输液顺毕、纠酸等. （无原因）病人不在病房