社团法人日本肝脏学会专门医制度.DOCVIP

一般社団法人日本肝臓学会専門医制度 <認定施設における特別連携施設申請書類> 　特別連携施設認定申請書 2.　診療施設内容証明書 3.　専門医の勤務に関する証明書 特別連携施設認定申請書 平成　　年　　月　　日 一般社団法人日本肝臓学会 専門医制度審議会委員長　殿 日本肝臓学会認定施設 認定施設№ 施設名　　　　　　　　　　　　　　 指導医責任者（認定施設） 指導医№ 氏　名　　　　　　　　　　　　　印　 下記施設を日本肝臓学会認定施設の特別連携施設として申請いたします。 施 設 名 並 び に 住 所 指導に当たる認定施設の指導医氏名 (肝臓指導医) 専門医氏名(常勤) (認定学会名記載) 施設名 　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　 Mail：　　　　　　　　　　　　　　 TEL ：　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　 2018.11 診 療 施 設 内 容 証 明 書 診療科名 病床数 常勤医師数 うち肝臓 専門医数 うち消化器病専門医数 合　　計 床 床 名 名 特別連携施設を申請する施設について記載すること。 施設の全ての科、病床数を記載のうえ、そのうちの消化器系病床数を記載すること。 中央検査室：（　有　?　無　）　　　　剖　 検 　室：（　有　?　無　） 中央図書室：（　有　?　無　）　　　　病歴保管施設：（　有　?　無　） 肝臓病に関連する定期的教育行事：（　有　?　無　） 診療施設名 施設長氏名　　　　　　　　　　　　公印 専門医の勤務に関する証明書 年　　月　　日 専門医氏名（氏名/専門医№/認定期間/認定学会） 日本消化器病学会認定専門医は認定証(控え)を添付 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 以上の専門医が指導に当たることを証明いたします。 診療施設名：　　　　　　　　　　　　　　　 施設長氏名：　　　　　　　　　　　　　公印