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17.315 医疗政策 Harvey M. Sapolsky 第二、三讲：医疗护理收费：塑造美国医疗保险制度的政治史 I. 国立医疗保险 国立医疗保险作为公共政策，始于十九世纪后期的德国。当时，德国发展工业 人们失去行业协会和乡村的保护和福利。保守派政府（俾斯麦）害怕工人被社会 主义政党吸引，提出一套社会福利（有时称为托利社会主义），包括医疗护理 项目——国立医疗保险——来防止这趋势。 德国1881 丹麦1892 比利时1894 英国1911 法国1928 瑞典1932 但美国没有 II. 美国的情况不同 1• 政党不是欧洲那样以阶级为基础 2 • 美国的阶级差距不是那么显著—更多社会流动 3 • 工会争取经济权力，不是政治权力—「牛油和面包」社会主义 4 • 美国的联邦主义，令开发国立项目变得极为复杂 第一次世界大战时，国立医疗保险被抗拒为「德国」概念 1920年代再提，但美国医学会反对 1930年代开始有私人医疗保险，大萧条时代 蓝十字／蓝盾——雇员福利，以社群为基础 （译注：蓝十字／蓝盾是美国的私营非牟利医疗保险公司） III. 美国受到压力要发展福利制度—1935年社会保障法案 四个成份—— 1. 工人赔偿（在美国由各州主理） 2. 失业保险 3. 退休金福利 4. 国立医疗保险 1935 2 罗斯福时代的民主党在 年推行社会保障法案，让美国人享有（ ）失业保险 3 和（ ）退休金福利。因为医生们反对，医疗保险遂被放弃。 自此以后，民主党争取完成整套改革——美国的福利国家。 1935年的社会保障法案，实际上大大改变了美国医疗制度的将来。 内容成份包括向各州拨款，为有需要的穷人成立产妇护理、儿童护理、伤残 儿童、公共卫生等专项，州政府成为制度的部份。「分权／权力下放」与这制 度同存。 IV. 为什么我们有一套以私营为基础的保险制度？ 1•第二次世界大战，政府冻结工资来管制成本，但容许雇主以工资以外的福 利来竞相吸引工人。有些提供医疗福利。 2 •财政部条例容许福利从收入税中扣除。今天来说，这是一千亿美元 还要 加上私人和雇主提供医疗保险的激励因素——极为重要。 3 • 1948年 最高法院裁定工会可以为医疗福利而谈判。大工会（汽车、钢铁、 轮胎）带头扩大与工作有关的医疗保险。工会先争取没有扣减的全额保险。管 理层视福利为培养忠诚员工的方法——员工离职即丧失福利。 4 •「蓝十字／蓝盾」有社群评分制度——每一个人属于一组群，和这组群的支 付经验。私营保险公司推广「经验评分」——每个雇主有本身的组群。这即是说 保险公司可以甄别较健康的工人 少收一些保费。例如，大学的组群是年青 健康 （受高等教育）。保险公司可以降低保费，让健康较差的员工（例如货 车公司）留在社区评分的组群。这差不多等同私立学校与公立学校的分别。大 多数教授居住在市郊 且／或孩子送往私立学校 （麻省理工学院照顾他们的 高等教育福利 父母毋需储备太多大学教育费用）。「较聪明」的孩子脱离公 共学校。较难教育，成本较高的学生就入读城内的公共学校。社群评分或私人 付费也是一样。凭经验评分定收费，令私营保险更便宜 范围更广。 1• 「蓝十字／蓝盾」最初由本地医院协会和医学会成立，分别帮助会员在 大萧条时代得到收入。它们广泛存在，提供一个非牟利，工会主导，以社 群为基础的另类方案，有助避开了国立医疗保险。 第二次世界大战后 私营保险 （蓝十字 ／蓝盾以及牟利的商业保险公司）把和 职业联系的私营医疗保险传遍美国。政府的援助如上所述。 结果是美国有一个私营制度——太多人有个人保险 不容易接纳国立医疗保险。 人们以为他们要放弃一些东西 （或可能被说服这会是如此）。