B阻滞剂与冠心病治疗.ppt

多数心肌梗死由轻度狭窄斑块引起 心肌的氧供和氧耗 冠心病药物治疗的主要靶点 ACC/AHA 2007年修订的慢性稳定性心绞痛治疗指南 所有心梗、左室功能障碍伴或不伴心衰症状的患者，开始并持续应用β阻滞剂可获益，除非具有禁忌证(I／A)。  2007ACC/AHA STEMI 指南更新推荐 口服β阻滞剂应在发病24小时内开始，但除外以下情况: 1) 心衰表现 2) 低输出量 3) 心源性休克风险增加 4) 其他β阻滞剂相对禁忌证 (PR 0.24s, 二度或三度传导阻滞,活动性哮喘，或反应性呼吸道疾病). (证据水平: B) 2007ACC/AHA STEMI 指南更新推荐 伴高血压但不伴以下任一情况者，可静脉给予β阻滞剂: 1) 心功能不全 2)心输出量减低 3) 心源性休克风险增加 4) 其他β阻滞剂相关禁忌症(PR 间期 0.24 s,二度或三度房室传导阻滞， 哮喘发作, 或其他反应性呼吸道疾病). (证据水平: B) ACC//AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2007年修订版） 无下述情况的UA/NSTEMI患者应在前24小时口服β阻滞剂： 心力衰竭 有低心排状态证据 发生心源性休克的风险增加 其他应用β阻滞剂的相对禁忌症（PR间期＞0.24s、 II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（证据级别：B）。 2007 ESC非ST段抬高急性冠状动脉综合征最新指南 β阻滞剂推荐用于所有无禁忌证的患 者，尤其是合并有高血压和心动过速者（I-B）。 中国2007年不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南 如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β阻滞剂，必要时静脉注射 (I类证据水平B)。 心肌梗死后的二级预防：ESC 2004 ?-阻滞剂专家共识 ?阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践 稳定性心绞痛 (I类推荐) 不稳定心绞痛 (I类推荐) 急性心肌梗死 (I类推荐) 心肌梗死后 (I类推荐) 冠心病二级预防 (I类推荐) 报告的所有呼吸系统不良反应 MERIT-HF: 糖尿病患者危险降低 糖尿病 报告的所有不良反应 ?-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（一级预防试验） ?-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验） Secondary Prevention – Post-MI 心肌梗死后?-阻滞剂的长期治疗 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 治疗II型糖尿病时对使用β阻滞剂的顾虑 是否增加严重低血糖的危险性 是否需要增加胰岛素的剂量 是否会加重外周循环恶化 退出治疗率 按原因分析－研究结束时 感染1 74 58 -0.8% 呼吸困难 27 30 0.2% 肺水肿 9 8 支气管痉挛 8 6 -0.1% COPD2 7 6 咯血 7 1 -0.2% 患者总数3 121 108 -0.6% Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23 肺炎、支气管炎或呼吸系统感染 慢性阻塞性肺疾病 1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应 不良反应 安慰剂 美托洛尔 治疗1年的 缓释片 净差值 n=2001 n=1990 - - COPD Sawicki PT J Int Med 2001;250:11 β阻滞剂治疗缺血性心脏病 合并糖尿病患者非常有效 研究 非糖尿病患者 糖尿病患者 急性心肌梗死使用β受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%） 哥德堡美托洛尔试验 36 58 MIAMI研究 12 50 ISIS研究 15 22 Malmberg et al. 29 69 急性心肌梗死使用β受体阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低 %） Gundersen et al. 34 63 Kjekshus et al. 49 56 BHAT研究 25 35 合并糖尿病 β阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病 患者心衰的发展，因而--- 尽管β阻滞剂可掩盖降糖药所引起的 低血糖症状；或促发胰岛素抵抗 医师仍应将β阻滞剂应用于糖尿病患者 中国2007、ACC／AHA 2005 心衰指南　 合并糖尿病 Deedwania P, et al. ACC 2002 -30 -20 -10 0 10 总死亡率 总死亡 / 住院率 总死亡 / 心衰住院率 –21% – 15% – 29% R