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脑卒中患者的护理查房 刘辉 2017年10月25日 01 02 03 04 病情介绍 护理评估 主要存在的问题 护理目标 05 06 07 下一步计划 目前给予的护理措施 护理评价 08 相关知识介绍 01 病情介绍 患者何上任，男，58岁，家属代述患者于2017-06-22在无明显诱因下出现昏迷，寒颤，急送往道县人民医院，急查头部CT提示：颅内出血。入院完善对症检查，全麻下急行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术，术后予营养神经，康复治疗等对症处理（具体不详），2017-07-08转郴州市第一人民医院。术后16天苏醒。醒后右侧肢体感觉运动障碍，认知、记忆、言语障碍，曾行康复干预但效果不佳。于2017-07-25在全麻下行颅骨修补术，术后予以活血、营养神经、功能锻炼等康复治疗（具体不详），病情稳定。为求进一步康复治疗，于2017年8月23日16：10分 由平车推送入我院 病情介绍 请在此处添加您需要的内容 入院诊断:(一)、脑出血术后康复期 1.认知功能障碍 2.言语功能障碍 3.记忆障碍 4.右侧肢体功能障碍 (二)、高血压病2级（极高危） 请在此处添加您需要的内容 入院时测生命体征平稳，大便有感觉，小便使用外集尿袋，能示意家属辅助完成，ADL完全依赖，现患者言语功能障碍，记忆力减退，智力下降，右侧肢体感觉运动障碍，医嘱予以一级护理，陪护，半流质饮食，测血压每天一次 既往史: 此次发病血压220/110mmHg，发病以前不详。20年前车祸致左胫腓骨粉碎性骨折，行切开复位内固定（具体不详） 02 护理评估 一般情况： 文化程度：初中 职业:工人 民族：汉 婚姻状况：已婚 饮食：正常 睡眠：正常 大便：便秘 小便：外置集尿袋 自理能力：完全依赖 既往史: 高血压 生命体征：正常 护理评估 护理评估 专科评估： PT评定结果 : Brunnstorm分期：右侧肢体软瘫期，肌张力低下，无明显肌肉收缩。上下肢 Brunnstorm分期1期 MMT：右侧肢体肌力0级 ROM：关节被动活动无明显受限 感觉：痛觉：右肩活动有疼痛，肩以下无明显痛觉；右下肢大腿前侧痛觉存在，右 下肢其它区域无明显痛觉。轻触觉及本体感觉因言语认知障碍无法检查 平衡：端坐位平衡1级，站立平衡0级 步态：使用轮椅，轮椅操作及转移完全依赖 疼痛：右肩活动疼痛 上下楼梯完全依赖 上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服，处理财务完全依赖 护理评估 专科评估： OT评定结果 : 患者进餐需家属中度帮助 梳洗项洗脸、洗头、刮胡子等均完全依赖家属 洗澡为床上擦浴，完全依赖家属完成 穿上衣、穿裤子、如厕均完全依赖家属 大便有感觉，可示意叫，处理过程需家属大量帮助 小便有感觉，尿袋辅助，处理过程需家属大量帮助 床-轮椅转移需在家属言语诱导及小量帮助 进出厕所、进出浴室均依赖家属，仅可主动配合 步行由轮椅代步，需一位家属帮助推轮椅 理解项在绝大多数情况下，患者可理解，复杂、抽象内容的理解只有轻度困难 护理评估 专科评估： ST评定结果 : 认知知觉功能评估(MMSE):患者精神状态差，查体不配合，不能正确的说出自己的名字、年龄、受伤时间、家庭住址、学历、工作等问题。患者对治疗存在抗拒，无法配合完成评估。患者眼神变窄，注意力差，积极性差 记忆力评估:无法配合完成评估 护理评估 03 主要存在的问题 1、焦躁心理 2、知识缺乏 3、便秘 4、右侧肩关节疼痛 5、右侧肢体感觉运动障碍 6、认知功能障碍 7、言语功能障碍 8、日常生活活动能力障碍 9、潜在并发症（继发性癫痫、肩手综合征） 主要存在的问题 04 护理目标 近期目标： 1、促进右侧肢体肌肉收缩及提高肌力，维持现有肌围度，预防进一步萎缩 2、鼓励患者左侧肢体积极参与力所能及日常生活活动（进食、喝水、洗脸、驱动轮椅等） 3、减少患者对陪护的依赖，提高ADL能力 4、患者最大限度的保持沟通能力 5、患者保持良好的心理状态 6、患者及家属掌握有关康复知识及相关康复训练 7、家属较为熟练的掌握癫痫发作