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普外二科管道滑脱根因分析 2017年1-6月份我科上报压疮、跌倒、管道滑脱高危风险病人数如下图: 由于我科是胸外、普外科,手术病人多,置管病人多,因些高危管道滑脱病人相应地多,上半年也发生了一例导管滑脱的不良事件,为做好病人围手术期管理,保障安全,下面就针对管道滑脱这一方面进行根因分析: 管道滑脱鱼骨图原因分析 P:计划 1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案； 2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%； 3.管路滑脱防范措施执行率100%； 4.弹性排班,加强巡视和交接班. D:实施 1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。 2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。 3.做好宣教工作 1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事项。 3）增加宣教频次。 4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。加强夜间巡视，特别对烦躁患者查看防范措施落实是否到位。 5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，对烦躁不安,不配合的病人,专人24小时陪护必要时上约束带,严格交接班。 6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士 ,责任护士落实宣教，提高患者对管路的认识，主动参与、配合防范措施的落实。 7. 护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。 C:检查 1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。 2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。 3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。 4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况,每日督查管路护理执行情况。 A：处理 希望通过以上有效措施质量持续改进,下半年能降低管道意外滑脱,提高护理质量,保障患者安全.