二级精神病医院评审标准(新)学习课件.pptVIP

专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁刺激仪、心理测查工具（含软件） 现场查看。每缺一项扣10分 大型医用设备和操作人员手续完备 查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。每缺一证扣5分 病房每床单元设施符合二级综合医院标准 现场查看。不符合要求不得分 评审内容 评审要点及方法 四、设备配置 具备良好的信息化管理系统 查看能否运行HIS、LIS、EMR等信息化系统。每开展一项加2分 四、设备配置 评审内容 评审要点及方法 五、医疗管理-医疗质量管理组织体系 建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责 查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关文件及记录。查医疗质量与安全、护理、感染管理、药事与药物治疗学等管理委员会组织查医疗安全管理持续改进方案每缺一项扣5分 评审内容 评审要点及方法 建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持 查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分 质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及时反馈，落实整改 查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每项缺陷扣2分；有实施没记录扣2分 五、医疗管理-医疗质量管理组织体系 评审内容 评审要点及方法 强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南 查医务人员“三基”培训计划，组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查），有计划无落实记录扣5分；每项不规范扣1分 认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制 随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况，检查运行病历不少于5份（新建医院不查），一份或一人不合格均扣1分 建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部《病历书写基本规范》规定 检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一项缺陷扣1分 五、医疗管理-医疗质量管理组织体系 评审内容 评审要点及方法 五、医疗管理-临床科室质量管理 实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改进 查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查），每缺一项扣1分 加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量 检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、交接班记录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。不符合要求不得分 评审内容 评审要点及方法 落实三级医师负责制，加强医疗质量管理 现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查），一项不合格扣1分 按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，正确、合理使用抗菌药物 检查抗菌药物管理制度。随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院可不查）。每发现一处缺陷扣2分 按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等要求，规范特殊药品管理 查看药学部药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。每发现一处缺陷扣1分 五、医疗管理-临床科室质量管理 评审内容 评审要点及方法 五、医疗管理-临床科室质量管理 评审内容 评审要点及方法 按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理 抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。每发现一处缺陷扣1分 每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施 现场查看，每发现一处缺陷扣1分 精神科急诊室独立设置 未独立设置急诊室不得分 五、医疗管理-临床科室质量管理 评审内容 评审要点及方法 精神科急诊医务人员经过专业培训，能够熟练处置精神科兴奋冲动、自杀自伤、服药过量、（亚）木僵等精神科急危重症，急诊值班由三年以上临床经验的精神科执业医师担任，抢救工作由主治及以上医师主持或指导实施 现场查看，检查急诊室医师排班表，值班