上海市建筑业企业内部试验室能力评审.doc

101/14A 企业内部试验室 评估申请书 申请单位： 会员证号： 申请日期： 上海市建设工程检测行业协会 填 表 须 知 1. 填写应准确无误、字迹清楚。 2. 用墨水笔书写，不得使用铅笔或圆珠笔。 3. 如书写错误需修改，不得涂改，应在错误处中央划两条横线，将正确内容书写在右上角，并在改动处加盖改动人印章。 4. 本报告中带有□的条款为可选项，申请人在□中打√者为有效内容。 5. 如果填写内容超过表栏的容量，可用A4纸附页。 6. 本申请书经申报单位盖章、法定代表人签名后生效。 一、申请单位基本情况 试验室名称： 试验室地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码： 所属区（县）： 　电话： 传真： 法定代表人：　　　　　　　职务：　　　　　　　手机： 企业负责人：　　　　　　　职务：　　　　　　　手机： 二、申请类型 □ 首次评估 □ 周期评估 □ 扩项评估 □ 期间评估 已通过评估证书编号： 有效期至： 年 月 日 试验室类别： 预拌混凝土（□甲级 □乙级） □ 预制构件（□甲级 □乙级） □ 预拌砂浆（□甲级 □乙级） □ 水泥（□生产 □粉磨 □中转） □ 节能材料 □ 矿粉 □ 粉煤灰 □ 钢结构 □ 墙体材料 □ 其他 三、人员、设备和设施情况 试验室人员：具有相关专业中专以上学历的技术人员 名。 试验室负责人 姓 名 出生年月 学 历 所学专业 技术职称 本专业年限 联系电话 手 机 本专业工作简历： 照 片 试验室设备：见附表2《仪器设备一览表》。 四、申请单位承诺 本单位已符合SCETIA 101-2014申请的基本要求，愿意向上海市建设工程检测行业协会提供与评估有关的任何信息和资料，保证这些信息和资料是真实、准确的，愿意为评估工作提供方便。 法定代表人（签名）：　　　　　　　　　　　　申报单位 （盖章） 年 月 日 五、随本申请书提交的文件资料 1．管理体系文件（首次需提交，扩项仅需提交作业指导书等相关文件）； 2．试验室人员现时有效的社会保险证明（原件和复印件)； 3．试验室负责人职称证书或毕业证书（原件和复印件)； 4. 申请评估的参数表（登录协会网站综合管理平台，选择申请参数并提交后打印） 5．申请参数的典型检测记录和报告各一份（周期评估除外）； 6. 参加比对的结果证明材料（如果有要求） 7．需要出具的其他有关资料。 注：1）仅提供与本次评估申请类型相关的证明资料； 2）执行企标的试验室须同时提供相应经备案的图集或推荐性标准原件； 3）规定使用信息系统的试验室必须通过信息系统出具检测报告。 六、申请书附表 附表1：试验室人员基本情况表 附表2：仪器设备一览表 附表3：受控标准一览表 注：仅提供与本次评估申请类型相关的证明资料。 七、上海市建设工程检测行业协会办公地点及联系方式 通信地址: 上海市中山南二路777弄1号1201室 邮政编码: 200032　　　　　　　　　　 传真及办公室电话:咨询电话: 联系人：杨兰英 网址： 附表1： 试 验 室 人 员 基 本 情 况 表 　　　 第 页 共 页