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项目 质控指标 基本要求 分值 扣分原因 得分 2.1.2 落实核心制度 7.转院转科制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；需转至外院诊治的患者，在病情允许转头的前提下，经科主任同意并上报医务部批准，由医务部或总值班与转入医院联系征得对方同意后方可转院。 未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项的扣5分，对核心制度落实不到位的一处 扣3分。 8、分级护理执行落实情况，医师按照患者病情下达合理的护理级别。 核心制度 病历质量管理 项目 质控指标 基本要求 分值 扣分原因 得分 4.1严格执行《病历书写规范》，努力提高病历质量 1.严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成手术记录，24小时完成死亡记录，住院满1个月需进行阶段小结，并有住院30日以上总结分析。 查现病历，未在规定时间内完成相应记录的，发现一次均不得分。 15 2.严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生，严禁伪造病历。 查现病历，一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的情况均不得分。 15 项目 质控指标 基本要求 分值 扣分原因 得分 4.1严格执行《病历书写规范》，努力提高病历质量 3.严格执行卫生部病历的相关规 定，妥善保存病历，不得泄密。 出现泄密或相关病历 资料遗失的情节严重 者不得分。 10 4.严格按照《病历书写规范》要求 进行病历书写。（详见病历质量督 查表） 查归档病历，参照病 历评分表进行打分， 平均后得出此分值， 凡出现丙级病历者该 项一票否决。 50 5.科室负责对患者进行病情评估管 理。患者评估的结果应在住院病历 中有记录，用于指导对患者的诊疗 活动。 抽查无患者病情评估 不得分，住院病历中 无记录不得分，记录 不完善的1份扣1分。 10 病历质量管理 （三）定期开展质量考核、督查和评价 日常考核，由职能科室每月进行以此日常考核。 院级督查，包括月度专项督查、季度综合督查和年度全面督查，由质控中心组织质量评价员实施。 每年3月、6月、9月开展季度督查，12月份开展年度督查，其它月份开展月度督查。 督查反馈 1.质控会议。 由质控中心组织召开，每月一次。 2.医院质量控制领导小组会议。 在季度综合督查后召开。 3.通报 在医院内网上公布质量督查结果，在例会上 通报督查中发现的亮点、存在的缺陷和不 良事件等。 （三）定期开展质量考核、督查和评价 每月科室考评由日常考核和院级督查两部分组成，职能科室和院级督查评价组根据《亳州市人民医院质量控制标准》进行评价打分，按照3:7的比例计算质量成绩，与科室奖金挂钩。 计算公式：科室质量成绩=日常考核成绩×30%＋院级督查成绩×70%。 （三）定期开展质量考核、督查和评价 谢 谢！ 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 * 亳州市人民医院医 疗 质 量 控 制 培 训 一、意义、原则、目的 意 义： 医院实行全面质量控制是医院发展的需要，是提高医院管理水平，推动医院健康发展的有效手段。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益，是践行以病人为中心服务理念的根本落脚点。 原 则： 以三级综合医院评审标准、规章制度和操作规范为依据，建立严格的质量控制体系和规范的质量评价标准，形成质量督查与评价的长效机制，促进医院工作质量的整体性提升。 目 的： （一）建立质量管理的长效管理和考核机制，实现医院质量管理改进，形成医院核心质量文化观。 （二）根据医院质量控制标准，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量监督与评价，不断提升质量管理水平。 （三）建立质量管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量管理信息的有效传递。 （四）明确质控内容并将其纳入各部门的日常工作，与科室目标责任制相结合，实现工作质量的动态监控。 （五）增强质量意识，不断提高工作技能和服务水平。 二、工作内涵 （一）建立质控体系 （二）制定质量控制标准 （三）定期开展质量考核、督查和评价 （一）建立质控体系 1.执行体系：医院领导班子、各职能部门、各临床医技科室质控小组和全体人员。 2.评价体系：质量控制领导小组、质控中心和质量评价员。 参见《亳州市人民医院关于建立医院质