招商信诺人寿保险有限公司理赔申请表.PDF

招商信诺人寿保险有限公司 理赔申请表 2018 年12 月V5.1 版 * 申请人一般指保单受益人。理赔身故保险金时，如涉及2 个以上的受益人，请使用另一张《理赔申请表》补全身故受益人信息，并填写 《身故受益人信息表》 “个人税收居民身份”部分。 * 身故保险金受益人若为指定受益人，则该指定受益人按照指定比例享有受益金份额；若未指定受益人，则由其法定继承人享有相等的受益份额。 * 如涉及理赔委托事宜，请完整填写理赔委托授权声明，务必提供受托人的有效身份证明；如涉及多个委托人，请使用另一张《理赔申请表》填写理赔委托授权声明。 * 请参照理赔资料对照表，准备好理赔申请资料，邮寄到：陕西省西安市雁塔区科技二路72 号天泽大厦402 室招商信诺理赔收件中心，电话：029转8003。 * 如果您有任何疑问，请致电我司客服专线95362，我们将有专人为您提供各项保险服务。 保单编号： / （以下信息均为必填项，请用正楷字、黑色或蓝黑色墨水笔填写，所有勾选事项请以“√”表示） 理赔类型：□住院津贴/手术 □住院/ 门诊费用报销 □伤残 □重大疾病/特定疾病/癌症 □意外身故 □非意外身故 □其它： ___________ 姓名： 性别:□男 □女 与被保险人关系:□本人 □配偶 □父母 □子女 □其他__________ 国籍: □中国 □美国 □其他国家____________________ 出生地: □中国 □美国 □其他国家_______________________ 申 证件类别: □身份证 □其他________________________ 证件号码 请 人 工作行业: 职务： 证件有效期： 年 月 日-- 年 月 日 工作单位或学校: 电子邮箱: 住所(如与经常居住地不一致， 联系电话： 请填写经常居住地): 姓名： (如被保险人与申请人为同一人，可免填被保险人信息) 性别: □男 □女 被 国籍: □中国 □美国 □其他国家___________________ 出生地: □中国 □美国 □其他国家_______________________ 保 证件类别: □身份证 □其他_______________________ 证件号码 险 工作行业: 职务： 证件有效期： 年 月 日-- 年 月 日 人 工作单位或学校: 电子邮箱: 住所(如与经常居住地不一致， 联系电话： 请填写经常居住地): 回邮地址 （若未填写，以申请人住所为准）： 省 市 区 领款人：_______________ （为保证款项及时到账，请务必完整填写开户银行信息.如受益人未满 18 周岁，请提供监护人的领款账户。身故案件请在背面《身故受益人信息表》中填写。） 银行账号 开户银行： 银行 分行 支行 出险概况 原因：□意外 □疾病 时间：__________ 地点：_______省_______市_________区/县___________ （场所）就诊医院：____________________ 经过：___