麻醉学-多器官功能障碍综合征.ppt

* 短期内出现肝功能损害 进行性神志改变，凝血功能障碍 致病因素： 肝炎：病毒性，中毒性 外科手术，创伤，休克 * 临床表现 非特异性表现：恶心，呕吐，腹痛，黄疸 肝性脑病：情绪，瞌睡，嗜睡，昏迷 黄疸 肝臭：硫醇 出血 实验室检查：转氨酶，胆红素，电解质紊乱，酸中毒，凝血 诊断 病史 临床表现 实验室检查 * * 预防 避免药源性肝损害：甲基多巴，抗痨药，氟烷 创伤性手术宜慎 纠正诱发因素 避免缺氧、低血压 * 治疗 病因治疗 支持治疗 营养支持；控制感染；降血氨 ；恢复脑功能 治疗肝性脑病：脱水；低温；激素 人工肝：透析 肝移植 * M O D S ARF ARDS AGD AHF COMA RECOVERY C A DIC death death death * Multiple Organ Dysfunction SyndromePast, Present and Future Restore balance between pro-inflammatory anti-inflammatory processes * * * * MODS治疗是综合性的，强调四个方面 整体性 防止专科诊治局限性 主次性 抓主要矛盾，兼治次要矛盾 连续性 动态监测观察，及时处理新情况 预见性 并发症的预防及处理 * MODS预后 影响因素 功能障碍的脏器数目 脑、凝血及肾功能恢复情况 原发病或原发因素去除或控制 * 最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS 肾功能障碍多死亡，达79% 受累器官数与死亡率: 2个59％；3个75％，4个或4个以上100%死亡 年龄: ＞65岁以上死亡率增加20％ * 急性肾衰竭与急性肾损伤 * 概述 ARF（acute renal failure） 短时间发生肾功能减退，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱、氮质代谢产物蓄积为主要特征的临床综合征 ARF可归于急性肾损伤（acute kidney injury, AKI） 强调血肌酐的动态变化和尿量 AKI分期标准Kidney Disease / Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012 * * 肾前性 肾后性 肾性 ARF病因 低血容量 心排出量↓ 有效血容量↓ 肾脏 低灌注 GFR↓ 少尿 尿路梗阻 无尿 肾缺血 肾毒素 急性肾小管坏死（75%） * 发病机制 肾血流动力学改变：血管活性物质→肾灌注压力↓ →GFR↓ 肾小管功能障碍：细胞能量代谢障碍，肾内炎性介质，氧自由基↑→肾小管上皮细胞损伤→肾小管堵塞→GFR↓ 缺血-再灌注损伤：缺血缺氧导致细胞能量代谢改变 非少尿型ARF：部分肾小管受损 * 90%钾离子经肾排泄 临床表现 少尿型 少尿期 主要病程阶段 7-14天 少尿，无尿 水、电解质和酸碱平衡失调 水中毒：高血压，心衰，肺水肿，脑水肿 高钾血症：心律失常，心跳骤停，ARF常见死因 血钾↑：Q-T间期缩短，T波高尖 6.5mmol/L，室颤/心跳骤停 高镁，高磷，低钙，低钠，低氯 代谢性酸中毒 * 少尿期 代谢产物积聚：氮质血症，尿毒症 尿素氮，肌酐，酚，胍 出血倾向：血小板↓，凝血因子↓ 三高 三低 三中毒 一倾向 钾 镁 磷 钙 钠 氯 水 酸 尿 出血 * 多尿期：尿量800ml/24h 早期 尿量↑，尿素氮、肌酐、血K+↑ 后期 尿量↑↑，低K+、Na+、Ca+、 Mg+，脱水 恢复期：3-6个月恢复正常；慢性肾功能不全 * 非少尿型ARF 尿量400ml/24h 肌酐进行性升高 水电解质和酸碱平衡紊乱较轻 预后较好 * 诊断 病史：致病因素 尿量及尿液检查：色、比重、常规 血液检查：常规 尿素氮、肌酐 进行性↑ 电解质 AKI早期标志物：CystatinC，KIM-1等 肾穿刺活检 * 鉴别诊断 肾前性和肾性 肾性与肾后性 * 治疗 少尿期 限制水分和电解质 计出入量：量出为入，宁少勿多 显性失水（尿量、液体丢失） 实量 非显性失水（皮肤、呼吸） +600-1000ml/d 内生水（代谢） -400-500ml/d 防治高血钾 控制入量：纠酸，清创，慎用库血 葡萄糖酸钙，碳酸氢钠，葡萄糖+胰岛素 透析治疗 * 治疗 少尿期 纠正酸中毒 HCO3-15mmol/L 用NaHCO3 供给营养和热量 补充碳水化合物，减少蛋白质分解 控制感染 肾脏替代治疗 * 治疗 多尿期及恢复期 维持水电解质平衡 增加营养、蛋白质 防止感染