社区常见健康问题的诊断跟处理补充讲义资料.docVIP

PAGE PAGE 59 社区常见健康问题的诊断与处理补充讲义 第一节 病史的采集－问诊 问诊(inquiry)是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。通过问诊可详细了解疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康状况等全过程，从中获取诊断依据。有些疾病，从问诊中得到的病史特点，就能作出初步诊断，如消化性溃疡、胆道蛔虫症等。问诊还为进一步检查与治疗提供线索，如病人以咳嗽、铁锈色痰、胸痛为主要症状，伴有寒战、高热等时，则提示诊断可能为肺炎。以此为线索，迸--步作肺部体格检查和X线检查，即可明确诊断。 随着现代医学的发展，沿用至今或新的特殊仪器诊断技术广泛应用于临床，使疾病诊断水平不断提高，但详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不可缺少的方法。把问诊中了解到的情况，去粗取精，去伪存真，并使之条理化后记录下来，就是病史。采集的病史是否具有真实性、系统性和完整性，很大程度上取决于问诊的方法和技巧。 （一）问诊的内容 问诊的内容即住院病历所要求的内容，应包括: 1.一般项目(general data) 包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者非病人本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可用儿或 成字代替。 2.主诉(chief complaints