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烧伤常见的心肺并发症 中山市黄圃人民医院 潘伯骁 心功能不全 概述： 心功能不全泛指心排出量不能适应或满足机体的代谢需要。严重烧伤早期心功能降低的原因以往认为主要系有效血容量减少所致。 近年发现烧伤休克引起的心肌缺血缺氧损害可在伤后1小时内出现，烧伤早期心肌结构和功能受损。心功能不全的发生率已居各种烧伤内脏并发症的第二位，仅次于肺部并发症。 临床上有些严重烧伤后期或脓毒症时高代谢的情况，心排出量、氧输送量和氧耗量均高于正常，往往被误认为心功能并无损害，而实际上这些病人所谓正常的心排出量仍远不能满足机体高代谢状态下增高的组织灌注和氧耗的需求，心功能还是处于不全的状态，因此，正确认识烧伤后心功能不全，对指导临床救治有重大的意义。 致病因素： 1、心肌缺血缺氧 2、心肌负荷过度 3、感染 4、肺循环阻力增高 发生机制： 1、缺血缺氧 2、心肌固有收缩力抑制 3、心肌能量代谢障碍 4、兴奋-收缩耦连障碍 5、心室舒张功能和顺应性异常 6、心室各部舒缩活动的不协调性 临床表现 常见表现：输出障碍，典型的心力衰竭症状与非烧伤者相同，如心慌、气急，阵发性哮喘，咳粉红色泡沫痰，心率增快，心律失常，急性肺水肿，颈静脉怒张，心室肥大等。因此严重烧伤的病人，特别是休克时，应加强对心脏的监护。 心电图显示QRS波低电压、ST段抬高和降低等心肌劳损、心室肥大图形等。 心排出量降低，CVP＜5cmH2O 心酶及肌钙蛋白对早期诊断心肌损伤具有较高的特异性。 烧伤后发生脓毒症时心功能不全的特点多表现为高动力循环，典型病人有低血压和心动过速 诊断方法 病史 按一般心功能不全常规检查 对严重烧伤病人，特别是休克时应加强对心脏的监护，以免误诊或漏诊 应区别心源性肺水肿和非心源性肺水肿，如CO中毒，吸入性损伤肺水肿等。 治疗 去除病因 休息，镇痛，镇静，吸氧 改善心肌缺血，增加心肌血液灌注、改善心肌能量和代谢 扶持心肌收缩力 因心脏负荷重引起心功能不全、中心静脉压升高应使用利尿剂 急性左心室功能不全并发急性肺水肿时，可应用氨茶碱解痉，速尿脱水，静脉应用地塞米松等。 肺部感染 是指感染性病原引起的肺部炎症，包括肺泡腔和间质组织的肺实质感染。 烧伤后并发肺部感染既有属于社区院外感染，如吸入性损伤引起的肺感染，也有因免疫功能低下发生的医院获得性肺部感染。 病因 污染空气吸入 口咽部分泌物及上消化道反流物误吸 吸入性损伤 经人工气道污染 烧伤创面感染的直接扩散或远处感染病灶的血行传播 病原菌 发病机制 烧伤后获得性免疫缺陷导致肺部感染加重 吸入性损伤对肺部防治功能的影响 临床表现 以呼吸道症状为主，咳嗽、咳痰，伴随发热、气促、呼吸困难和发绀。肺部常可听到湿性罗音。血常规表现白细胞增高或核左移。 诊断 症状及体征 胸片，CT，MRI，放射性核素肺扫描 纤维支气管镜或喉镜检查 口咽部分泌物和痰液培养 支气管肺泡灌洗液检查 治疗 呼吸道湿化疗法 吸痰和体位引流 支气管肺泡灌洗 抗生素的应用 大环内酯类、氟喹诺酮、利福平、甲氧苄氨嘧啶（TMP)，甲硝唑等易渗入支气管肺组织中，氟喹诺酮类痰中浓度超过血浓度的50%或2倍。氨基糖苷类的痰中浓度为血浓度的20%~30%。青霉素和头孢类在痰中浓度仅为血浓度的1%~10%。 用药时需注意的 预防性应用：一般应限制 烧伤后肺部感染多为混合感染，要兼顾需氧菌和厌氧菌 加强湿化、吸痰、体位引流和支气管灌洗等综合治疗 根据病原菌敏感性有针对性的选择抗生素，注意用量和用法的合理性 对难以控制的肺部感染要做真菌病原学检查 影响疗效的因素与给药方式有关 * *