课件：肿瘤相关化肝损伤.ppt

抗CD20，抑制B细胞免疫 * 预防比发生再激活时治疗更有效。在开始化疗、接受免疫抑制剂治疗或移植之前，筛选出有慢性乙型肝炎感染危险的患者，是避免这种潜在致命性的免疫抑制治疗并发症的关键。我们不但应该考虑ＨＢｓＡｇ（ ＋）患者，还应该考虑ＨＢｓＡｇ（ －）、ＨＢｃＡｂ 和（或）ＨＢｓＡｂ（ ＋）的这些患者发生治疗相关性ＨＢＶ 再激活的危险。因此，所有有危险的患者在免疫抑制治疗之前，包括造血干细胞移植，都应该检测全套ＨＢＶ 血清学标志 ，对血清学阳性结果者还需检测ＨＢＶ ＤＮＡ。 理想状态下，对于高危患者应用预先清除治疗，低危患者选择延时治疗，这需要更多的研究明确ＨＢＶ 再激活的危险因素. HBV DNA 升高平均在肝损伤或肝炎前18.5 周时发生，监测HBV DNA 的水平可以预防由HBV 再激活引起的肝损伤以及推迟预防性抗病毒治疗直至HBV DNA 转为阳性。 美国国家综合癌症网络（NCCN）也推荐筛查有HBV 感染风险的患者，要求检测淋巴瘤患者anti-HBc 和HBsAg 的情况，对HBsAg 阴性及anti-HBc 阳性的淋巴瘤患者在化疗前进行预防性抗病毒治疗。根据免疫抑制治疗和合并症的类型，监测频率为1个月～3 个月。然而，这些建议还都缺乏有力的证据支持，且筛查在淋巴瘤相关研究中显示出较高的成本效益，但对于实体瘤而言则效益较低。 * 预防HBV 的再激活在接受免疫抑制治疗的HBsAg 阳性的患者中越早开始越好。目前的抗HBV 治疗只有两大类：干扰素和核苷（酸）类似物。α-干扰素是慢性乙型肝炎的经典治疗，但不 在HBV 再激活的情况下使用，因为它的免疫调节作用会导致严重的肝炎爆发，在HBV 再激活的情况下使用会产生严重的后果。 * 关于接受化疗的癌症患者的抗病毒预防治疗应持续多长时间还没有定论，因为停止抗病毒药物治疗有可能会导致肝炎和死亡。 HBV 的再激活可以在完成初始化疗后的两周内直至停止治疗1 年以上的时间窗内发生。 * 综上所述，癌症患者在化疗、免疫抑制治疗以及靶向药物等治疗期间，有可能出现HBV 再激活，特别是有高风险的患者，如年轻男性、高基线HBV 水平、HBeAg 阳性、anti-HBs 阴性、治疗方案包含利妥昔单抗或糖皮质激素等的患者。为了避免HBV 再激活引起肝损伤甚至死亡，我们需要对存在高风险的患者进行HBV 血清标志物的筛查，对达到预防性抗HBV 治疗标准的患者尽早进行抗病毒治疗，并根据患者的治疗计划以及合并症情况选择合适的抗病毒药物和制定安全的用药时间，在治疗期间严密监测有无药物耐药的发生并及时作出调整，最大限度地降低癌症患者的HBV 再激活的风险，避免HBV 再激活相关的肝损伤及死亡的发生，另外也能使抗肿瘤治疗顺利进行，从而延长癌症患者生存期，提高患者生活质量。 * 放射性肝病影像学表现 ①放射性核素扫描：图像显示肝脏受照区域的放射性核素稀疏或缺损。该项检查较灵敏，可在临床症状出现前即有所表现，是诊断放射性肝病的重要手段。 ②CT：CT平扫显示界限清晰的低密度改变，改变的范围与照射野相对应，而与肝脏解剖结构无关。这种影像学改变在很大程度上是可逆性的。低 密度带范围及其周围没有异常强化表现，可与肝脏肿瘤扩散、进展相鉴别。 ③MRI：改变多在受照后4周出现，表现为与照射范围完全一致的T2信号增强，而与肝小叶的解剖范围无关，Tl信号则无明显改变或可能减弱。 此改变可能与受照的肝细胞发生水肿，组织含水量增加有关。 ④B超：B超提示低回声，可发现轻症或病变早期查体不易发现的少量腹水及轻度肝肿大。特别是全肝受照者，在受照后的短时间内即可出现腹水。 放射性肝病影响因素 照射剂量 受照体积 分割次数和完成照射时间 联合化疗加重放射性肝病 3. 肿瘤患者HBV再激活 HBV 再激活的定义和诱因 不同指南对于HBV 再激活的定义不同，常用的定义有以下三种： 慢性HBV感染或过去感染HBV 者在化疗或免疫抑制治疗期间或之后： 血清中HBV DNA 水平较治疗前增加1 log10copies /ml； HBV DNA 的绝对水平超过20000 IU/ml； 血清HBVDNA检测的水平从阴性转变为阳性 HBV 再激活风险因素 ①疾病的类型 ②高基线HBV水平； ③男性； ④年轻； ⑤化疗方案包括皮质类固醇或利妥昔单抗，而后者风险 更大； ⑥HBeAg 血清学阳性； ⑦治疗前anti-HBs 的低滴度。 利妥昔单抗对HBV的影响 用药后可能导致乙肝病毒再激活！！ 2001 ,Dervite等报道了 1例出现抗HBS（+）患者的HBV再激活，这是首次揭示HBV再激活与 rituximab 的关系 陆续有rituximab用药后HBV再活化、肝衰竭、死亡的报道 2004