课件：肾病综合征血栓栓塞.ppt

肾病综合征-血栓形成常见病因 原发性 膜性肾病（MN）50% 膜增殖性肾炎（MPGN） 微小病变（MCD） 局灶节段肾小球硬化（FSGS） IgA肾病（IgAN） 继发性 系统性红斑狼疮（SLE）7% 糖尿病肾脏（DN） 肾脏淀粉样变 75% 溶血尿毒症综合征 抗心肌磷酯抗体综合100% 坏死性血管炎 The risk of VTE overtime by type of GN Kidney Int.?2012 Jan;81(2):190-5 血栓形成 : 危险因素评估 永久性危险因素 年龄 (41-60 岁 : 1分), (61-70岁: 2分), (70岁:3分) 以前有 DVT/PE病史 (3分) 静脉曲张 肥胖 (20%理想体重) 肾病综合症 以前的制动史 (72小时) 糖尿病 盆腔或长骨骨折病史 下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血 恶性肿瘤 严重感染, 激素治疗 高凝状态 加重因素 预计卧床 72小时 MI, CHF 卒中 晶体输液 (24小时 5升) 创伤 住院前卧床休息 (72小时) 长期限制活动的旅行, 飞机或汽车(住院前1周内这种旅行4小时) 妊娠期或刚生产之后 (1个月) 炎性肠道疾病 内 容 提 要 肾病综合征血栓栓塞的临床研究 肾病综合征血栓栓塞的机制 肾病综合征血栓栓塞的诊断 肾病综合征血栓栓塞的防治 NS肾静脉血栓临床表现 突然出现剧烈腰痛 难以解释的血尿增多 难以解释的尿蛋白增加 难以解释的肾功能急剧下降 肾病综合征病人出现顽固性的激素抵抗 肾病综合征病人出现肺栓塞或其他部位栓塞 重大栓塞 (肺循环50%以上) – 呼吸衰竭 – 心力衰竭 – 死亡 大分支或广泛小分支栓塞 – 呼吸困难、胸痛、咯血 小分支无症状栓塞 – 右心室扩张 – 肺动脉高压 肺栓塞的临床表现 NS并发血栓症状隐匿 33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE，9例有症状： 5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 4例（23.5%)胸痛、咯血 李世军.肾脏病与透析肾移植杂志,2012;21（1）:29-34 一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT） 双侧肢体周径不对称（深静脉血栓） 不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（PE） 动脉缺血症状 NS伴以下症状应高度考虑血栓 NS血栓的诊断：提高警惕 NS患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者： 超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN 严重NS: Alb20g/L,伴血液浓缩(Hb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发: 尤其复发初期、并伴有超大量蛋白尿（10g/d） 血浆AT III低下（20ug/dl） 磷脂抗体阳性或有血栓史 血浆D-二聚体升高（0.5mg/L） NS血栓的确诊：影像学检查 彩色多谱勒检查：DVT或RVT CTA、MRA、RNV、血管造影 肺通气灌注显像 内 容 提 要 肾病综合征血栓栓塞的临床研究 肾病综合征血栓栓塞的机制 肾病综合征血栓栓塞的诊断 肾病综合征血栓栓塞的防治 血栓的抗凝治疗原则 抗凝是VTE最基本的治疗，疑诊VTE，即应给予抗凝 对于急性DVT或PE，推荐肠外抗凝剂（1B） 低分子肝素或磺达肝癸钠治疗优于静脉（2C）或皮下注射（2B）普通肝素治疗 对于近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗持续3个月（1B） 长期抗凝治疗首选维生素K拮抗剂 去除诱因及原发病的治疗 （ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES） Gordon H. Guyatt ,et al .CHEST 2012; 141(2) 低分子肝素抗凝治疗方案 那曲肝素(速碧林)每次86U/Kg 或达肝素钠（法安明）100U/kg, 每日2次，皮下注射，可在药物注射4h后行抗Xa因子检测 手术或肾活检24h后可使用LMWH 推荐24h内开始口服华法令 肝素抗凝方案 肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入，使APTT的国际标准化比值（INR）延长1.5-2.5倍 肝素类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症（HIT） 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血AT III明显下降时，抗凝疗效降低 华法林使用方案 指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始，视INR值调整剂量 治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连续2天），可停用LMWH CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个体差