烧伤病人胃肠外营养课件.pptVIP

烧伤营养 ——胃肠外营养 解放军总医院第一附属医院 全军烧伤研究所 郭振荣 一、烧伤病人的营养需要 营养支持的目标 1.改善营养状况 2.促进创面愈合 3.二周正氮平衡 4.六周恢复体重 烧伤营养—重要的治疗手段 营养方式—综合营养 胃肠内营养为主 胃肠外营养为辅 烧伤营养的必要性 ◆ 烧伤病人代谢率相当于正常人的2-2.5倍 ◆ 静息能量消耗（REE）为1.2-1.5倍 ◆ Ⅲ度创面蒸发量 100ml/h·m2 散热0.58kcal/ml 70%烧伤24h蒸发热 1392 kcal ◆ 尿氮排出增加2-3倍 ◆ 创面失氮第一周0.2g/1%TBSA 烧伤病人热卡需要量(kcal) 不同烧伤面积蛋白质需要量（g/kg·d） 胃肠外营养适应证 ?胃肠内营养难以满足烧伤病人的 需求 ?胃肠道功能有障碍 二、胃肠外营养途径? 周围静脉 常用的营养渠道 优点：操作简便，并发症少 缺点： 管径细，血流量小 高渗或偏酸的液体易引起静脉炎 与栓塞 中心静脉 颈外V 头V 中心静脉插管并发症 操作过程 ? 气胸 ? 出血 留置导管 ? 血栓 ? 感染 如何减少并发症 实验研究 家犬30%Ⅲ度烧伤，7天活杀 颈外V置管结扎组 未结扎 股V置管结扎组 未结扎 小腿大隐V置管 健康犬腔Ｖ血流量 上腔Ｖ 98.8±17.6ml/min 下腔V 48.4±19.6ml/min 静脉血栓的比较（单位：cm ，X±SD） Herndon报道39例50%烧伤病人， 静脉营养组死亡率63%，肠道营 养组死亡率26% 主要死亡原因 导管感染 预防并发症措施 1. 操作正规，严格无菌 2. 优选上腔V入路 3. 静脉切开不结扎 4. 导管入口酒精纱条保护 5. 更换部位：锁骨下V、股V 拔管：经创面3天,经皮肤5天 锁骨下静脉穿刺要点 1、颈后垫棉垫，头后仰偏向对侧 2、标记锁骨下中点 3、针尖朝胸骨上窝、30。 45。进针 4 5cm，回抽见血 4、边进针边回抽，见血再进0.5cm 5、去掉注射器，置入导丝〈15cm 6、拔穿刺针留导丝，沿导丝置入 静脉导管12cm左右 7、拔导丝，接输液管 感染并发症的比较 营养支持基本原则 肠内肠外 双道营养 肠内不足 肠外提倡 周围不够 优先上腔 并发症多 重在预防 三、静脉营养液 ⒈ GIK溶液 G：葡萄糖（glucose）碳水化合物中 最符合人体要求,被所有组织利用, ? 最佳利用速率为5mg/kg·min,300～ 400g/d为宜,最大量不超过500g/d ? 浓度不超过25% I：胰岛素(insulin) ? 严重烧伤后,胰岛素分泌减少 ? 周围组织对胰岛素产生抵抗 ? 胰高血糖素分泌增加 需要外源性补给胰岛素 胰岛素(insulin)的药理作用 ? 改善细胞膜对葡萄糖的通透性， ? 有助于糖被吸收氧化和糖元合成 剂量：4(9)糖:1(u)胰岛素， 根据血糖、尿糖随时调整 K：钾离子（kalcium） ? 细胞合成需要K+ ? 糖和胰岛素促进细胞代谢的同时 将K+带进细胞内 剂量: 25%葡萄糖500ml中 加KCl 1.5g ⒉ 脂肪乳剂 作用：① 提供能量 ② 提供生物合成用的碳原子 ③ 提供必需的脂肪酸 ⒉ 脂肪乳剂 特点： 脂肪不能直接输入静脉，必须 制成乳糜颗粒（0.6μm） intralipit中99.8%的乳糜颗粒1μm（平均为0.13μm），与体内乳糜颗粒近似 脂肪乳剂的优点 1. 热能高，每克供热38～39KJ(9.1～9.3Kcal)，且不从尿便中排出，全部被机体利用 2. 可经周围静脉输入 3. 提供亚油酸等必需脂肪酸 脂肪乳剂的优点 4. 作为脂溶性维生素的载体，利于吸收VitA、VitD、VitK和VitE 5. 与氨基酸联合应用，可提高氨基酸的 利用率，节氮效应明显。 其节氮作用必须有二个前提 一 是在充分供能的基础上 二 是有外源性氮源补充 10%脂肪乳剂500ml 2299KJ(550Kcal) 渗透压300-345mosm/L