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七、观察要点 1.根据患者创面大小评估患者的渗液量，体液丢失的程度，做好补液量的计算：观察患者，有无唇干，口渴，神志改变，大面积烧伤患者口服有限，必须及时，足量，快速静脉补充，以保证患者平稳的度过休克期。 2.心率、血压变化：大面积烧伤患者心率应维持在120次/分以下，肢端温暖，如果出现心率140次/分以上且细数无力，血压低，肢端湿冷那么患者很可能进入休克早期。 3.尿量：大面积烧伤患者应给予留置导尿，准确记录尿量，成人尿量要维持在30ml/h。 4.体温变化: 病人突发寒战高热，体温持续在39.0摄氏度以上，或36.0摄氏度以下脉搏持续在140次/分以上，警惕患者出现败血症。 * * 烧伤 一、病例介绍 患者，罗仕全，男，40岁，因“全身被乙炔、柴油烧伤2小时”入院，感创面疼痛，创面红肿，潮湿，见大小不等水泡，部分皮肤破损、脱落，有淡黄色渗液。无高热、畏寒，无心悸、气促，面色苍白，肢端湿冷，少尿。测：T:37.5℃,P:99次/分，R:20次/分，BP:125/71mmhg。 医生诊断：多处Ⅱ°烧伤80% 二、烧伤的概述 烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。 烧伤 三、烧伤的病理生理 热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间，同时烧伤的发生、发展与个体有关。烧伤主要致死原因有窒息、烧伤败血症和多系统器官功能衰竭。 根据烧伤后的病理生理反应及临床特点，将烧伤分为三期： 1、急性渗出期（休克期） 休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克。体液渗出多自烧伤后数分钟开始，2~3小时最快，8小时达高峰，12~36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收，临床表现为血压趋于稳定，尿液开始增多。 2、急性感染期 创面从渗出为主逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状。加之烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。烧伤越深、面积越大，感染机会越多、感染越严重。 3、修复期 组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程。包括创面修复期和功能修复期。浅度烧伤多能自行修复；深Ⅱ°烧伤如无感染等并发症，约3~4周后自愈，留有瘢痕；Ⅲ°烧伤或严重的深Ⅱ°烧伤均需靠皮肤移植修复。 烧伤 四、临床表现 1.症状 ⑴疼痛：烧伤后病人出现剧烈疼痛。 ⑵休克：严重烧伤后不久心输出量即有明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。 ⑶发热：大面积烧伤病人可出现体温身高等反应。 2.体征 ⑴Ⅰ度烧伤：又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层。表现为皮肤红斑，轻度红肿，干燥无水泡。 ⑵浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮的生发层甚至真皮乳头层。表现为大小不一水泡、壁薄、剧痛，创面潮红、湿润、水肿。 ⑶深Ⅱ度烧伤：伤及皮肤真皮层，表现为水泡小、壁厚、感觉迟钝，有拔毛痛，创面稍湿、基底苍白与潮红相间。 ⑷Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，表现为创面无水泡、无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄甚至炭化成焦痂。 I?烧伤 Ⅱ?烧伤 表皮松动，积液少 基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝（深Ⅱ度） 基底苍白 痛觉迟钝 （Ⅲ度） Ⅲ度烧伤 创面焦黄炭化 部分呈皮革样 痛觉消失或 非常迟钝 五、治疗方案 1.烧伤急救和早期处理 ? 烧伤早期处理包括现场急救、后送转运和入院后的初期处理。恰当的早期处理可以减轻烧伤损伤程度，减少并发症的发生率和降低死亡率。 烧伤 2.烧伤创面的保护 防止创面再损伤和污染。可用清洁衣服、被单、床单覆盖创面并予以保暖，如内层能盖以医用纱布等无菌敷料，则更为理想。在对烧伤创面处理时，应初步估计烧伤面积和深度，创面尽量不要涂任何外用药物，尤其是油性或带有颜色的药物(如汞溴红、甲紫等)，以免影响治疗中对烧伤创面深度的判断和清创。对二度烧伤的水疱和浮动的水疱表皮最好不要自行处理。 3.镇静止痛 烧伤患者伤后多有不同程度的疼痛和躁动，应适当给予镇静止痛药物。对轻度患者可口服止痛片或肌注哌替啶、吗啡等。大面积烧伤患者由于伤后渗出、组织水肿，肌注药物吸收较差，多采用药物稀释后静脉注入或滴入，药物多选用哌替啶或与异丙嗪合用。应慎用或不用氯丙嗪，因用后能使心率加快，影响休克期复苏的病情判断，且有扩血管作用，在血容量未补足时，易导致发生休克。对小儿、老年患者和有吸入性损伤、颅脑伤的患者应慎用或不用哌替啶和吗啡，以免抑制呼吸，可改用地西泮(安定)、苯巴比妥或异丙嗪等。 4、液体治疗 烧伤早期及时扩容：烧伤早期及时扩容是降低合并症的重要措施之一。延迟扩容，微循环将发生严重障碍