课件：内科学课件类风湿性关节炎.ppt

　(4) 对称性关节炎，病程≥6周； 　(5) 皮下结节（即类风湿结节）； 　(6)血清类风湿因子含量升高。 (7)手X线片表现（至少有骨质疏松和关节 间隙狭窄）； 　7项中有4项或以上者，可诊断为RA。但早期或不典型患者，需结合临床、辅助检查而进行综合全面的考虑。 　　 2、鉴别诊断 　　　　 　　　主要与下列疾病鉴别： 　　　一、强直性脊柱炎 　　　二、银屑病关节炎 　　　三、骨性关节炎 　　　四、系统性红斑狼疮 　　　五、风湿热的关节炎 　　一、强直性脊柱炎（AS） 　　①多为青壮男性； 　　②如果四肢关节受累，以非对称性下肢 　　　大关节炎为主，手关节极少受累； 　　③血清类风湿因子多为阴性； 　　④主要侵犯骶髂关节及脊柱，X线检查 　　　有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变； 　　⑤可有家族史，90%以上HLA-B27阳性。 二、银屑病关节炎 　　　30%～50%的患者有对称性多关节炎，与RA 很相似。 但银屑病关节炎有以下特征： ①发生于银屑病若干年后； ②远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）； ③除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎； ④血清RF阴性。 　　三、骨性关节炎 　　①多见于50岁以上者。 　　②关节痛不如RA明显，有运动后加重、休息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为主，手指以远端指关节骨性增生和结节为特点。 　　③ESR增快不明显或正常，RF阴性。 　　④关节X线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。 　　四、系统性红斑狼疮 　　部分SLE以手指关节肿痛为首发症状， 　　但SLE有以下特点： ①SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。 ②血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。 ③X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。 　　五、风湿热的关节炎 　　风湿热的关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。其特点有： 　　　关节症状：四肢大关节游走性疼痛，很少出现关节畸形。 　　　关节外症状：有明确链球菌感染史，发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。 　　　血清抗O滴度增高，RF则阴性。 治疗 由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的有效措施 治疗本病的目的 1. 减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等 2. 控制疾病进展，防止或减少关节骨质 的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能 3. 促进关节修复 故强调早期诊断，早期治疗 　　　关键：早期诊断和早期治疗。 　　　治疗措施包括： 　　　1、一般性治疗 　　　2、药物治疗 　　　3、外科手术治疗 　　　　 　　　其中药物治疗最重要 　　一、一般性治疗 　　　　 　　休息 　　急性期关节制动 　　恢复期关节功能锻炼 　　物理疗法等 　　卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。 　　　二、药物治疗 　　　分类： 　　（1）非甾体抗炎药（NSAID）； 　　（2）改变病情抗风湿药（DMARD）； 　　（3）糖皮质激素。 （4）植物药 　　（一）非甾体抗炎药（NSAID） 　　作用机制：抑制环氧化酶(COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。 　　作用：镇痛消肿，但不能控制病情。 　　分类： 　　　　1、非选择性COX（环氧酶）抑制剂 　　　　2、选择性COX-2抑制剂　 　　副作用： 　（1）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃 　　　粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。 　（2）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制 　（3）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性 　　注意事项： 　　只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。 表　常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs 分类 半衰期 （h） 每日总剂量 （mg） 每次剂量 （mg） 次/日 丙酸衍生物 ? ? ? ? 布洛芬 2 1200～3200 400～600 3～4 奈普生 14 500～1000 250～500 2 恶丙嗪☆ 50～60 400 400 1 洛索洛芬 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 ? ? ? ? 双氯酚酸钠 2 75～150 25～50 3～4 吲哚酰酸类 ? ? ? ? 吲哚美辛 3～11 75 25 3 舒林酸 18 400 200 2 阿西美辛 3 90～180 30～60 3 吡喃羧酸类 ? ? ? ? 依托度酸 8.3 400～1000 400～1000 1 非酸性类 ? ? ? ? 萘丁美酮 24 1000～2000 1000 1～2