课件：椎管内麻醉并发症.pptx

椎管内麻醉并发症 云南省第一人民医院麻醉科 椎管内麻醉并发症的病因 如何分类？ 中华医学会麻醉学分会2012年 ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ 1.椎管内阻滞相关并发症 1)低血压和心动过缓 2)呼吸抑制 3)全脊髓麻醉 4)异常广泛脊神经阻滞 5)恶心呕吐 6)尿潴留 ‹ ‹ ‹ ‹ 2.药物毒性相关并发症 1)全身毒性反应 2)马尾综合症 3)短暂神经症(TNS) ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ ‹ 3.穿刺与置管相关并发症 1)椎管内血肿 2)感染 3)硬脊膜穿破后头痛 4)神经机械性损伤 5)脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 ‹ ‹ 6)导管折断或打结 7)背痛 什么是马尾综合征？ 马尾综合征 ‹ 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神 经根受损为特征的临床综合征 表现：不同程度的大便失禁及尿道括 ‹ 约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动 功能减弱 ‹ ‹ ‹ ‹ 病因 1.局麻药鞘内直接神经毒性 2.压迫性损伤：硬膜外血肿或脓肿 3.操作因素损伤 危险因素 主要因素 影响因素 备注 蛛网膜下腔 给药剂量 最重要的因素 神经周围的 局麻药浓度 局麻药浓度 影响局麻药 重比重(高渗葡萄糖)，更接 在蛛网膜下 近尾端的间隙，注药速度缓 腔分布的因 慢，致局麻药分布受限增加 素 其在尾端积聚，加重对神经 的毒性作用 局麻药种类 血管收缩剂 局麻药直接的神经毒性 肾上腺素本身无脊髓损伤作 用，加肾上腺素可加重鞘内 应用局麻药引起的神经损伤 预防 ‹ 局麻药的神经毒性目前尚无有效治疗 方法，预防尤为重要： 1.连续腰麻导管置入蛛网膜下腔的深 度不宜＞4cm,以免置管向尾过深 2.采用能满足手术要求的最小局麻药 剂量，严格执行局麻药最高限量 ‹ ‹ ‹ ‹ 3.选用最低有效局麻药浓度 4.注入蛛网膜下腔葡萄糖的终浓度 ( 1.25-8%)不得＞8% 治疗 1 .早期大剂量激素、脱水、利尿、营 养神经 .后期高压氧治疗、理疗、针灸、功 能锻炼 .局麻药神经毒性引起马尾综合征 2 3 者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明 显，需支持疗法以免继发感染等其他 并发症 什么是短暂性神经综合征 Transient neurologic syndrom TNS) ？ ( 表现 ‹ 表现：症状发生于腰麻作用消失后24 小时内，在6小时到4天消除 大多数为单侧或双侧臀部疼痛，50- 00%并存背痛，少部分为放射至大腿前 部或后部感觉迟钝 诊断：体格检查和影像学检查无神经 学阳性改变 发生率：利多卡因4-33%，布比卡因 极少。截石位30-36%，仰卧位4-8% ‹ 1 ‹ ‹ 病因与危险因素 ‹ ‹ ‹ 目前病因不清楚 危险因素 1.局麻药特殊神经毒性：利多卡因发 生率高 ‹ ‹ ‹ 2.体位影响：截石位＞仰卧位 3.手术种类：膝关节镜手术 4.穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起神 经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻 药的浓聚等 预防与治疗 ‹ 预防：尽可能采用最低有效浓度和剂 量的局麻药 1.出现背痛和腰腿痛，首先排除椎管 ‹ 内血肿或脓肿、马尾综合征等，再开始 TNS治疗 ‹ ‹ ‹ ‹ 2.最有效的药物为非甾体抗炎药 3.对症治疗：热敷、下肢抬高 4.伴随有肌肉痉挛使用环苯扎林 5.对非甾体抗炎药治疗无效加用阿片 类药物 椎管内血肿如何处理？ 椎管内血肿 ‹ 椎管内血肿是罕见但后果严重的并发 症 ‹ 表现：在12小时内出现严重背痛，短 时间后出现肌无力及括约肌功能障碍， 最后发展到完全性截瘫 ‹ 如阻滞平面消退后又重新出现或升高 则应警惕椎管内血肿的发生 诊断主要靠临床症状、体征及影像学 检查 ‹ 椎管内血肿 形成因素 1.椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损 伤 2 .椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自 发性”出血。大多数“自发性”出血发生于 抗凝或溶栓治疗后，后者最危险 危险因素 1.患者因素：高龄、女性、并存有脊柱 病变或出凝血功能异常 2 .麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、 穿刺或置管时出血、连续椎管内阻滞导 管的置入及拔除 .治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗 3 椎管内血肿 1 2 .穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺 .对有凝血 1)对凝血功能异常者评估，权衡施 障碍及接受 行椎管内阻滞的利益和风险做出个 抗凝治疗者 体化选择。血小板＜80×10 /L椎管 尽量避免椎 内血肿风险明显增大 管内阻滞 9 2 )围手术期应用不同抗凝药物治疗 者，参考美国专家共识 )神经功能监测的时间间隔，行溶 栓治疗者每2小时1次 .产科凝血异常和血小板减少症常见，麻醉前 血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血 小板进行性下降提示椎管内血肿风险较大 3 3 椎管内血肿 ‹ ‹ 临床上预防性使用抗凝药物 冠状动脉疾病/心肌梗塞/经皮冠状动 脉血管成形术+置入抗阻塞器 急性冠状动脉综合症/颈