压疮的分期与描述.ppt

可疑的深部组织损伤 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 足跟部是常见的部位。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 可进一步发展成薄的焦痂，即使辅佐以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。 * ppt课件 压疮的分期 Ⅰ期压疮 皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑（多在骨隆突处)。 * ppt课件 Ⅰ期压疮 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。 * ppt课件 压疮的分期 Ⅱ期压疮 表皮和部分真皮缺损 表现为完整的或开放/破溃的血清样水疱 也可表现为一个浅表开放的粉红色创面 周围无坏死组织的溃疡 有时较为干燥 * ppt课件 Ⅱ期压疮 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的水泡或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 分析成因与皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱等鉴别 如有瘀伤为可疑的深部组织损伤 * ppt课件 压疮的分期 Ⅲ期压疮 全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 * ppt课件 Ⅲ期压疮 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露 * ppt课件 压疮的分期 Ⅳ期压疮 全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 * ppt课件 Ⅳ期压疮 进一步描述（补充说明）： 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱 * ppt课件 压疮的分期 不明确分期(Unstageable) 全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） * ppt课件 不明确分期(Unstageable) 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除 * ppt课件 压疮的描述 一 压疮的测量 二 压疮的描述内容 * ppt课件 一 压疮的测量 1.创面的测量： 两维测量法：身体纵向为长，测量表面最长处；身体横向为宽，测量表面最宽处 记录为长X宽 三维测量法：用棉棒以顺时针方法探测到距水平最深度为压疮深度，记录为长x宽x深。若坏死组织覆盖伤口，则不能测量深? * ppt课件 一 压疮的测量 潜行、窦道的测量 用顺时针方向记录，如7～9点间4cm潜行。 * ppt课件 二 压疮的描述内容 压疮的部位 压疮分期 压疮的组织形态 压疮的局部情况 伤口的一般性描述 伤口的观察 7.局部疼痛 8.伤口周围皮肤情况 * ppt课件 二 压疮的描述内容 压疮的部位 1）以解剖位置定位，多为骨隆突处 2）好发部位 坐位 肩胛骨 足趾 足跟 肘部 坐骨结节 * ppt课件 压疮的好发部位 * ppt课件 2 压疮的分期 * ppt课件 3 压疮的组织形态 1.完整的皮肤（有无变色） 2.表皮和部分真皮缺损（表皮完整或破溃/破裂的水泡、浅溃疡） 3.全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露 （深、浅溃疡） 4.全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露 （深、浅溃疡） 5.坏死组织覆盖伤口如腐肉、结痂 （溃疡深？浅？深度？） * ppt课件 4 压疮的局部情况 压疮的局部情况 观察伤口/压疮局部的颜色，评估局部的温度、硬度、肿胀情况（适用于未破溃伤口） * ppt课件 5 伤口的一般性描述 伤口的部位、形状、 颜色、范围及深度，如骶 尾部、不规则形、黑黄红 混合型伤口、范围 15cm×15cm×4cm * ppt课件 6 伤口的观察 伤口的观察： ⑴伤口的分类：颜色（红、黄、黑等，可用％描述） ⑵渗出液：性质、颜色、量 ⑶压疮基底组织性状 ： * ppt课件 善舞红袖传飞鸿 莫言深闺空寂寞 2007NPUAP(美国国家压疮专家组）欧洲压疮顾问小组 * .7.1 坏死 : 腐肉或痂，失去活力。 ? 2.7.2 肉芽 ? 健康：牛肉样鲜红柔软发亮。 ? 血流不足：淡红色、淡白或白灰色。 ? 过长：高出