课件：2017年原发性肝癌诊疗指南.ppt

* * *平扫 形态不规则低密度肿块，病灶边界不清，假包膜者边界清楚，病灶周围线状更低密度影 瘤内可见坏死和囊变，也可出血 门静脉瘤栓形成 淋巴结转移（肝门区、腹膜后） 肝硬化表现 *增强扫描 动脉期肿瘤不均匀强化并高于周围正常肝组织 门静脉期病灶密度迅速下降直至低于周围正常肝组织 对比剂表现为“快进快出”特点 * Child-Pugh分级标准 治疗 第四部分 治疗 *肝癌治疗领域的特点是多种方法、多个学科共存，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定的矛盾。 *肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而避免单科治疗的局限性，为病人提供一站式医疗服务、促进学科交流，并促进建立在多学科共识基础上的治疗原则和指南。 *合理治疗方法的选择需要有高级别循证依据支持，但也需要同时考虑地区和经济水平差异。 1、肝切除术 2、肝移植术 3、局部消融治疗 4、TACE治疗 5、放射治疗 6、全身治疗 S1 尾状叶 S2 左外叶上段 S3 左外叶下段 S4 左内叶 S5 右前叶下段 S6 右后叶下段 S7 右后叶上段 S8 右前叶上段 肝段解剖 肝静脉---分叶 门静脉---分段 一、肝切除术 *肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。 1.肝切除术的基本原则 2.术前肝功能储备的评估 3.肝癌切除的适应证 4. 肝癌根治性切除标准 5.手术切除技术 6.术前治疗 7.术后治疗（转移复发的防治） 1.肝切除术的基本原则 （1）彻底性：完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤。 （2）安全性：保留有足够功能肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以术后肝功能代偿，降低手术死亡率及手术并发症。 2.术前肝功能储备的评估 * 在术前应对病人的全身情况及肝功能储备进行全面评价：常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（ECOG PS）来评估病人的全身情况； * 采用Child-Pugh评分、吲哚氰绿（ICG）清除试验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度评价肝功能储备情况； * 如预期保留肝组织体积较小，则采用CT和/或MRI测定剩余肝的体积，并计算剩余肝体积占标准化肝脏体积的百分比。 * 一般认为Child-Pugh A级、ICG15＜20%-30%是实施手术切除的必要条件； * 余肝体积须占标准肝体积的40%以上（肝硬化病人），或30%以上（无肝硬化病人）也是实施手术切除的必要条件。 3.肝癌切除的适应证 （1）肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证，尽管有以往研究显示对于直径≤3cm肝癌，切除和射频消融疗效无差异，但最近的研究显示外科切除的远期疗效更好 （2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌，相关研究显示，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌病人可能从手术获益；若肿瘤数目＞3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于TACE等非手术治疗。 （3）对于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除，如肿瘤数目＞3枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶； 合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施；如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人； 伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，但可一并切除者。 *此外，对于术中探查不适宜切除的肝癌，可考虑术中肝动脉结扎（已少用，有时用于肝癌破裂出血时的手术止血）和(或)肝动脉、门静脉插管化疗、或术中其他的局部治疗措施等。 4.肝癌根治性切除标准 （1）术中判断标准： ①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓； ②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移； ③肝脏切缘距肿瘤边界＞1cm；如切缘 1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。 （2）术后判断标准： ①术后2个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶； ②如术前AFP 升高，则要求术后2个月AFP 定量测定，其水平在正常范围（极个别病人AFP降至正常的时间超过2个月）。 *常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。 *手术技术方面，有经验的医师可开展腹腔镜或机器人辅助微创肝切除术。微创手术具有创伤小和术后恢复快等优点 *经