血栓性微血管病最新诊疗进展ppt课件.ppt

◆治疗 抗补体治疗可用于补充血浆置换治疗。目前市场上唯一可用的抗补体剂是亚力兄制药公司的 Eculizumab，Eculizumab 是重组人抗补体 C5 单克隆抗体，它可能仅对 C5 有突变的患者有效。对于抗补体因子 H 抗体的患者，抗补体治疗作为初始治疗方案是一种合理的选择，但也应该考虑使用免疫抑制剂降低抗体的滴度。 Eculizumab 的价格非常昂贵，一年需要 614736 美元，治疗时还需考虑患者的经济因素。同时，Eculizumab 导致的脑膜炎双球菌感染也需注意。Eculizumab 出现之前，终末期肾脏疾病发生率、肾脏移植后复发率以及死亡率很大程度上取决于患者是否有基因突变，抗补体治疗很大程度上将提高患者生存率。 志贺毒素介导的 TMA（ST-HUS） ◆病因 产生志贺毒素的大肠杆菌是牛体内常见的肠道细菌，这与流行性 ST-HUS 主要发生在农村也相一致，爆发的主要原因是水源、牛肉制品、蔬菜以及其他食品的污染。志贺毒素与内皮细胞、肾系膜细胞以及上皮细胞上 Gb3 的结合可导致细胞损伤。 Gb3 的结合、内吞作用、逆向运输、细胞内志贺毒素易位以及核糖体的失活可导致细胞凋亡。志贺毒素同样可以促进细胞活化、炎症、血栓形成，且可以通过诱导内皮细胞释放 vWF 因子促进血栓形成。 ◆临床表现和诊断 进食被志贺毒素污染的食物数天后可出现剧烈腹痛、腹泻，腹泻常为血性。胃肠道症状缓解后患者可出现血小板减少和肾功能衰竭。急性结肠炎期可通过大便培养诊断志贺毒素感染，但当出现 ST-HUS 时，大便培养可阴性。 ◆治疗 ST-HUS 的治疗目前仍然是对症支持治疗，早期积极的水化治疗可起到保护肾脏的作用，多数 ST-HUS 患者通常需要透析。血浆置换和抗补体治疗在本病治疗中的作用还不明确。急性期过后患者仍会出现高血压和神经系统症状，极少数患者会出现终末期肾脏病。 药物介导的 TMA（免疫反应） ◆病因 某些药物的特殊结构可促进多种细胞表面药物依赖性抗体与抗原的结合，例如，奎宁依赖性抗体可部分通过激活内皮细胞来介导 TMA。 ◆临床表现和诊断 服药后数小时内突然出现无尿性急性肾损伤，伴有其他器官的全身症状高度考虑药物介导的 TMA，之前可能也会有相关的病史。奎宁介导的 TMA 可能会被忽视，因为其一般数年后才发病，这类患者一般之前服用过奎宁片或含有奎宁的饮料。药物依赖性抗体检查阳性可支持该病诊断，但结果阴性也不能排除该诊断。 ◆治疗  支持治疗和避免服用此类药物可能是唯一有效的治疗方案。由于患者症状可能是 TTP 或药物介导的原因不确定，这时可用血浆置换治疗。这类患者常出现慢性肾脏疾病伴高血压，但晚期肾脏疾病少见。 药物介导的 TMA（药物毒性反应） ◆病因 药物介导的肾脏毒性损伤机制有很多，其中，钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢霉素和他克莫司）可导致内皮功能障碍、增加血小板聚集，可能通过抑制前列腺素的分泌来损伤肾脏。抑制肾脏内皮细胞和足细胞 VEGF 的功能可逐渐导致肾小球 TMA 的发生。 ◆临床表现和诊断 典型的临床表现是肾脏功能的逐渐丧失以及高血压，静脉使用大剂量的吗啡可导致严重的 TMA 发生。 ◆治疗 支持治疗和避免服用此类药物可能是唯一有效的治疗方案。对于某些药物，例如钙调神经磷酸酶抑制剂，减少剂量即可，不必停药。此类患者溶血性贫血和血小板减少通常可治疗，但肾功能衰竭可持续存在。 代谢介导的 TMA ◆病因 编码甲基丙二酸尿症和高胱氨酸尿症的 C 类蛋白（MMACHC）基因出现纯合子或复合杂合子突变可导致钴胺素代谢的异常。甲基维生素 B12 的缺乏可导致同型半胱氨酸血症、血浆蛋氨酸水平的下降以及甲基丙二酸尿症。钴胺 C 的代谢异常可导致血小板活化、活性氧的产生、内皮功能障碍、组织因子表达以及凝血系统的激活。 ◆临床表现和诊断 钴胺 C 病的婴儿可出现各种发育异常疾病。成年患者可出现溶血性贫血、血小板减少、急性肾损伤以及高血压等临床表现。 ◆治疗 肠胃羟钴胺是治疗婴儿钴胺 C 病的主要药物。具有上述临床表现的成年患者，如果抗补体治疗无效，应怀疑患者细胞内代谢维生素 B12 存在缺陷，可完善一些常规检查，如果患者有同型半胱氨酸血症、血浆蛋氨酸水平的下降、甲基丙二酸尿症、维生素 B12 水平正常应考虑钴胺 C 病，治疗上可予羟钴胺、甜菜碱和亚叶酸治疗。 钴胺 C 病的婴儿常可出现神经系统后遗症，大约 40%