课件：ACREULAR狼疮性肾炎指南解读.ppt

霉酚酸酯 （MMF） 强调MMF和CTX的临床等效性，建议更多更积极地使用MMF治疗LN MMF具有许多优势 （1）使用方便 （2）感染风险小 （3）更适合有生育要求的患者 （4）亚洲人只需要更低剂量的MMF即可得到相同的治疗效果（每天不超过2g） ACR EULAR 不同点 依据医生临床经验决定肾活检时机 建议对出现任何肾脏受累迹象的患者行肾活检 依据种族选择不同的CTX诱导方案， MMF、CTX联合Pred是诱导的主要治疗方案 将MMF列为大多数Ⅲ~Ⅳ型LN患者免疫抑制初始治疗的首选药物 AZA和MMF可用于维持治疗，没有推荐AZA用作诱导治疗 承认AZA与高风险肾脏病变活动有关，因此建议该药物用于不存在临床或组织学不良风险因素的特定患者 建议根据医生的临床印象，治疗6个月未见应答的患者应换药 如果患者用药3~4个月后未见改善或6~12个月后未达到部分应答，或者2年后未达到完全应答时，应转为其他替代药物治疗 没有形成激素减量的推荐意见 包括了类固醇药物具体推荐剂量 仅包括LN妊娠中的治疗 对计划怀孕患者的特殊建议 未涉及儿童患者的治疗建议 儿童患者的诊断和治疗建议 个体化治疗方面存在先天不足 更具体、更注重临床实践 ACR和EULAR指南的异同点 不同点 ACR没有减量的方法，EULAR建议口服泼尼松龙0.5mg/kg/d,共4周,并在4～6个月内减至≤10 mg/d 单纯Ⅴ型肾炎： 蛋白尿＞1 g/24h, （无论是否应用肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂）,均应接受免疫抑制治疗，ACR无此推荐 蛋白尿＞3 g/24h, 除ACR推荐外，可用CsA，他克莫司，利妥昔单抗 MPA诱导缓解者继续MPA维持治疗，ACR无此推荐 维持治疗至少3年，可以减药，先停GC，ACR无共识 妊娠前MPA、CYC至少停3月，而ACR推荐MMF至少6周 阿司匹林/抗凝治疗APS 抗凝治疗：肾病综合征合并血清白蛋白＜20 g 重复肾活检 诊治指南的快速更新 Standard Therapy 关注有生育要求的患者 其他常用药物 利妥昔单抗：用于诱导治疗6月无改善或恶化，或CTX和MMF治疗失败者 钙调磷酸酶抑制剂：诱导治疗及在难治性疾病中疗效确切 他克莫司：诱导治疗等同高剂量CTX 环孢素：与AZA在防止肾脏复发方面疗效相当 贝利单抗：FDA批准用于治疗后仍活动的SLE患者，未在LN方面做研究 New Therapies Therapies targeting B cells Rituximab， Ocrelizumab， Epratuzumab， Belimumab Therapies targeting plasma cells Bortezomib Therapies targeting co-stimulatory molecules Abatacept, Belatacept Miscellaneous agents Laquinimod、ACTH、Hematopoietic stem cells Discov Med. 2011 Oct;12(65):341-9. 为何缺乏高质量的RCTs？ 病理分型复杂，样本齐整性差 发生发展机制复杂——免疫及非免疫 免疫抑制剂副作用大，RCTs难度高 治疗硬终点观察时间长（数年至十几年） 将来能否能够有来自中国大陆人群的高质量RCT？ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ACR和EULAR/ERA-EDTA有关LN指 南 解 读 内容 ACR指南详细解读 EULAR/ERA-EDTA指南概述 两个指南的异同点 展望 狼疮性肾炎（LN）定义 持续蛋白尿＞0.5g/24h 或＞3+ 细胞管型包括：红细胞、血红蛋白、颗粒型、管型、混合型 最佳标准是肾病理证实免疫复合物介导的肾小球肾炎符合LN。 基于风湿病学家和肾脏病学家的意见，LN的诊断也认为有效。 尿蛋白/肌酐＞0.5 尿沉渣＞5个RBC或5个WBC/hpf缺乏感染情况下 或细胞管型仅限于RBC或WBC管型 概述 在美国，大约35% 成人SLE患者在诊断时有肾炎的临床证据，估计50-60%患者在疾病最初10年可发展为LN。 非洲裔美国人和西班牙人LN发病率比白人高，男性比女性高。 肾脏损害更可能形成在非白种人组。 SLE患者5年生存率约95%，10年约92%，如果出现LN可使10年生存率减少至约88%，非洲裔美国人甚至更低。 肾活检的指征和意义 所有存在活动性LN临床证据、先前未治疗的患者均应接受肾脏活检（除非有严格禁忌）。 意义： 可使用现有的ISN/RPS分类标准对肾脏疾病分类。 可对疾病进行评估：慢性和活动性、肾小管和血管病变。 可