课件：HELLP综合征(中文).ppt

HELLP综合征的鉴别诊断 血栓性微血管病变 特发性血小板减少性紫癜 由败血症或药物引起的微血管病性溶血性贫血 溶血性尿毒症综合征 纤维蛋白原消耗性疾病----DIC 急性脂肪肝 败血症 严重的低血容量/出血（胎盘早剥/羊水栓塞） 结缔组织疾病 系统性红斑狼疮 HELLP综合征的鉴别诊断 原发的肾脏疾病 肾小球肾炎 其他 病毒性肝炎 妊娠剧吐 特发性血小板减少 溃疡 肾盂肾炎 肾结石 阑尾炎 糖尿病 孕妇发病的危险因素 实验室 临床 血小板50,000 上腹痛 LDH1400 u/L 恶心 CPK200 u/L 呕吐 ALT100 u/L 子痫 AST150 u/L 严重的高血压 CRE1.0 胎盘早剥 HELLP综合征的治疗 早期诊断 评估孕母情况 评估胎儿情况 控制高血压 MgSO4 水电解质平衡 治疗出血 分娩的处理 加强产前监护 加强产后监护 警惕多器官衰竭 对下次妊娠的建议 评估母亲的状况 血像：如果血小板150,000mm3需要进一步检查 肝转氨酶：转氨酶和LDH的升高是肝功能紊乱的标志 肾功能：疾病的后期可见肾功能不全，肌酐和尿酸的水平是多变的 胆红素：游离胆红素因溶血而升高，但很少超过1-2mg% 动态评估：实验室检查必要时每12-24小时重复 注意与其他疾病鉴别 评估胎儿情况 确定孕周 评估胎儿宫内状况：NST，CST和/或生物物理评分 在孕24-34周应用皮质激素，改善胎肺成熟度和胎肺功能，也能改善母儿结局 控制血压 80-85%的HELLP患者需要控制血压以避免母儿发病率和死亡率升高 当收缩压150mmHg时需要治疗，但同时要保持舒张压不低于80-90mmHg以避免胎盘低灌注 降压药物的选择 肼苯达嗪：5-10mg IV每20-40分钟。如果无效或效果不佳改用拉贝洛尔，尼群地平或硝普钠。 拉贝洛尔：首剂20mg IV逐渐加量直至血压降至安全范围，最大剂量为300mg。 尼群地平：常规剂量口服或舌下含服 硝普钠：是一种快速起效的降压药物，同时作用于动脉和静脉，可用于严重高血压，特别是其他药物无效时。负荷量：0.25ug/kg/min，增量不超过10ug/kg/min，超过此剂量增加胎儿氰化物中毒的危险性。使用时注意遮光和明显的血压反弹。 解痉 MgSO4首次剂量4-6g IV，然后持续静点1.5-4g/h，遵循剂量个体化原则。持续应用48小时或更长。产后继续应用直到临床症状和实验室化验指标有所改善。 如果有使用MgSO4的禁忌症，改用苯妥英，负荷量：15mg/kg40分钟内滴入，同时持续监测心功能和血压，每五分钟测量一次。治疗浓度为10-20ug/ml。 水电解质平衡 观察： 尿量30-40ml/h 限制入量少于150ml/h 电解质平衡 注意： 入量少=血管收缩 入量过多=肺水肿 通过肺动脉楔压监测血容量 出血的治疗 对HELLP综合症患者出血的治疗原则是输血小板 常规量是每10公斤体重输血小板一个单位 自发性出血多发生在血小板50,000/mm3的患者 准备阴道分娩的孕妇，当血小板低于40,000/mm3时应输血小板，预防产后出血。 产后初期：自娩者保持血小板20,000/mm3，剖宫产者保持血小板50,000/mm3 积极应用地塞米松可减少血小板的输注 其他治疗： 免疫球蛋白 分娩的处理 决定HELLP综合症患者的分娩方式时要考虑 孕龄 母亲和胎儿的情况 胎先露 宫颈成熟度 如决定剖宫产 垂直皮肤的切口 宫体部切口 让胎盘自然剥离以减少出血 加强胎儿监护 HELLP综合症患者的胎儿面临的最主要危险是不成熟 皮质激素的应用减少了早产儿因肺不成熟引起的并发症 分娩应在有新生儿监护和治疗条件的医疗中心进行 产后监护 在产科ICU观察直至： 血小板持续上升，LDH持续下降 尿量在不用利尿药物的情况下至少连续两小时100ml/h 血压控制良好，收缩压?150mmHg,舒张压?100mmHg 临床症状明显改善，无合并症出现 血小板减少性贫血在产后72-96小时无改善预示代偿机制严重受损，可能有多脏器衰竭 产后监护—地塞米松的应用 产前： (0.15mg/kg)10mg IV 每日两次 血小板100,000mm3 血小板100,000-150,000/mm3，并有子痫，严重高血压，上腹痛 产后：10mg bid一天，然后5mg bid再用一天 产前已用皮质激素 不确定：临床症状改善，实验室：血小板100,00mm3, LDH下降，尿量100ml/h 警惕： 多脏器衰竭的征像 并发症： 肝被膜下血肿 肝被膜下出血 肝破裂 治疗方法 保守治疗 外科治疗 指导下次妊娠 再次妊娠发生先兆子痫-子痫的危险性为42-43%，发生HELLP综合症的危险性为19-27%