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神经系统疾病常用辅助检查 北京丰台右安门医院 神经内科 胡永强 huyq14@163.com 神经系的统辅助检查 腰椎穿刺和脑脊液检查 神经系统影像学检查 神经电生理检查 头颈部血管超声检查 放射性核素扫描 活组织检查 基因诊断技术 一、腰椎穿刺和脑脊液检查 脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体，对脑和脊髓具有保护、支持和营养等多种功能。许多神经系统疾病可使脑脊液的生理、生化等特性发生改变，对中枢神经系统感染，如脑膜炎和脑炎、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病和脱髓鞘等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后判断具有重要的价值，也是部分疾病特殊治疗的入径。 脑脊液产生的主要部位是侧脑室脉络丛，约占脑脊液的95%左右，其余来源于第三脑室和第四脑室等部位。脑脊液经室间孔（Monro孔）进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室，最后经第四脑室正中孔（Magendie孔）和两侧侧孔（Luschka孔），流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池。大部分脑脊液经脑穹窿面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦，小部分经脊神经根间隙吸收。 成人脑脊液总量为110-200ml，平均为130ml。其生成速度0.3-0.5ml/min，每日生成400-500ml。即人体的脑脊液每日可更新3-4次。 腰椎穿刺和脑脊液检查 在急性或慢性炎症、脑水肿和脉络丛乳头瘤时，脑脊液分泌明显增多，可达到5000-6000ml/d。正常情况下，血液中的各种化学成分只能选择性的进入脑脊液中，这种功能称为血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）。在病理情况下，BBB破坏和其通透性增高可使脑脊液成分发生改变。通常经腰椎穿刺采取脑脊液，特殊情况下也可行小脑延髓池穿刺或侧脑室穿刺；诊断学穿刺还可注入显影剂和空气等进行造影，以观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑室系统的情况；治疗性穿刺主要是注入药物等。 腰椎穿刺的适应症 中枢神经系统炎性病变，包括各种原因引起的脑膜炎和脑炎； 临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT尚不能证实时或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时； 脑膜癌病的诊断； 中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病及颅内转移瘤的诊断和鉴别诊断； 脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断； 脊髓造影和鞘内药物治疗等； 怀疑颅内压异常。 腰穿穿刺的禁忌症 颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和怀疑后颅窝肿瘤者； 穿刺部位有化脓性感染灶或脊椎结核者、脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者； 血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者，以及血小板50 000/mm3者； 开放性颅脑损伤等。 腰椎穿刺的并发症 腰穿后头痛 是最常见的并发症，发生机制通常是脑脊液放出过多造成颅内压减低，牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致。腰穿后头痛大多发生在穿刺后24小时出现，可持续5-8天。头痛以前额和后枕部为著，跳痛或胀痛多见，还可伴有颈部和后背痛。咳嗽、喷嚏或站立时症状加重，严重者伴有恶心、呕吐和耳鸣。平卧位可使头痛减轻，应鼓励患者大量饮水，必要时可静脉输入生理盐水。 出血 腰穿出血大多数为损伤蛛网膜或硬膜的静脉所致，出血量通常较少而且一般不引起明显的临床症状。如出血量较多时应注意与蛛网膜下腔出血鉴别。 感染 较少见，如消毒不彻底或无菌操作不当，或者局部有感染灶等，可能导致腰穿后感染。 脑疝 是腰穿最危险的并发症，易发生在颅内压高的患者。如颅内压高者必须腰穿才能明确诊断时，一定在穿刺前先用脱水剂。 腰穿的操作方法 合适的体位是腰穿成败的关键。患者通常取左侧卧位，屈颈抱膝，尽量使脊柱前屈，利于拉开椎间隙。背部要与检查床垂直，脊柱与床平行。穿刺部位的确定是沿双侧髂前嵴最高点做一连线，与脊柱中线相交处为第4腰椎棘突，然后选择第4、5腰椎间隙进针，如失败可选择第3、4腰椎间隙或第5腰椎与骶骨间隙。常规消毒铺无菌洞巾后，用2%利多卡因在穿刺点局部做皮内和皮下麻醉，然后将针头刺入韧带后，回吸无血液，边退针边推注麻醉剂。麻醉生效后，操作者用左手固定穿刺部位皮肤，右手持针，针头斜面向上刺入皮下后，针头略向头部倾斜，缓慢进针。刺入韧带时可感受到一定的阻力，当阻力突然减低提示进入蛛网膜下腔，抽出针芯脑脊液流出。测定压力时嘱咐病人放松，并缓慢将双下肢伸直。 脑脊液常规检查 常规压力测定：腰穿成功后接上压力管或压力表，通常使用前者，嘱患者充分放松后进行测定，脑脊液在压力管中上升到一定的幅度而不再继续上升，此时的压力即为初压。放出一定量的脑脊液后再测定的压力为终压。侧卧位的正常压力一般为0.78-7.765kPa（80-180mmH2O），大于200mmH2O提示颅内压增