胸外科肺保护专家共识 1.pptVIP

胸外科围手术期肺保护的专家共识 中国医师协会胸外科医师分会 前 言 我国普胸外科手术每年约15万例 术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常重要。 共识背景 由中国医师协会胸外科分会组织 2009年2月28日宁波 北京友谊医院，北京协和医院，北京301医院，上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆大坪医院, 湖南湘雅二院，广东省人民医院，四川华西医院等医院胸外科主任 围术期肺保护专题讨论，初步共识 肺保护的定义 肺保护（广义） 各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以维护患者正常肺功能。 肺保护（狭义） 肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维 护，使之在受体上发挥正常功能。 目 录 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 围手术期常见的肺部并发症 肺不张 肺水肿 肺炎 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重等 术后肺部并发症发病率高（上腹部手术） 目 录 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 术后肺部并发症的危险因素 患者相关因素：吸 烟 吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3 即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率 吸 烟 术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症 患者相关因素：总体健康状况 ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级， 预测术后风险 ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大 总体健康状况：ASA分级 患者相关因素：基础疾病COPD 患者相关因素：哮喘 早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（24% vs 14%）1 近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2 患者相关因素：年 龄 老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。 有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。 患者相关因素：肥 胖 肥胖患者胸廓特点： ●胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸廓 及其活动度减小 低氧血症和高碳酸血症 严重者 出现呼吸睡眠暂停综合征。 ●仰卧位时肺顺应性降低加重，通气/血流比例失调。 尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（RR:0.8-1.7） 患者相关因素：长期卧床 上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化： ●减弱了对吸入气体的加温湿化 ●气道免疫功能减退 ●感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道 呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留 术后肺部并发症的危险因素 手术：部 位 手术部位与术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1） 胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2 手术：手术操作 开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右)，同时肺循环阻力增加 挤压或牵拉使肺组织损伤 手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等 限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛 手术：持续时间 术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。 手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6) 。 麻醉：类 型 麻醉：全麻对肺功能的影响 气管插管可破坏呼吸屏障 机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加 机械通气不当→肺气压伤 高浓度氧损伤 全麻本身可诱发支气管痉挛 麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响循环 体液平衡 液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。 液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。 镇痛不当 镇痛不完善： 疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张 镇痛过度： 患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸 围手术期肺保护的目标 目标： 维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果 策略： 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后 目 录 围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发