教学查房-继发性高血压ppt课件.ppt

* 这张幻灯不需要细讲，主要显示继发性高血压原因很多，后面会详细分解来讲 * * 原醛病因中以醛瘤最多见，60-70%，多为单侧，1-2cm，醛固酮分泌与ACTH节律平行，对肾素无反应。 特醛 20-30%双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节，对血管紧张素2的敏感性增强，ACEI有效， * 发病率如此之高，对什么样的人需要进行原醛的筛查呢，2008年原醛诊治指南推荐以下人群需要进行筛查。 * 由于醛固酮保钠排钾的作用，所产生的一系列临床表现。失钾性肾病，慢性试钾导致肾小管上皮细胞空泡变性，浓缩功能减退，多尿、夜尿增多。 * * 作为筛查手段，ARR优于血钾、血浆醛固酮浓度或血浆肾素浓度/活性，ARR的应用大大提高了PA的诊出率 * 尽管以ARR 在高血压患者中筛查原醛的研究已长达 多年 ,在08年原醛指南出来之前仍是一个非标准化的筛查方法。药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性。有的研究是在常规饮食下进行 ,有的则在低盐饮食下进行 有的在坐位时采集标本 ,有的则在卧位或直立体位时采集标本。此外 ,有的研究是在应用抗高血压药物下进行 ,有的则在停用抗高血压药物下进行。在肾素水平检测方法方面 ,有的检测血浆肾素活性 ,有的检测活性肾素水平 。故对ARR的测定必须标准化。 * 提高特异性， * 采取不同的界值将产生不同的敏感性和特异性。界值的选择也受采血体位、时间影响。不同的医疗中心所采用的检测方法不一致，难以统一界值 由于ARR测定相对简单，为避免漏诊，应考虑提高敏感性为主。一切应以尽快进行确证试验为目的，即使有药物影响，也可纳入判断 * 醛瘤PA不升高，特醛PA升高明显，但两者也有重叠。无法判断病变部位。 * 大部分嗜铬细胞瘤患者包括有发作期症状的患者，每天VMA是增多的，但若在危象发作时开始收集24小时尿液可能导致代谢产物稀释而得出阴性结果；尿VMA 的排量受尿量及肾功能的影响，特别与肌酐清除率有关，因此在测定尿VMA的同时应测定尿肌酐值来进行校对。 应在怀疑发作时随时留取。 * 测定前48小时及留尿期间不宜进食有荧光反应的物质，如：四环素、氯丙嗪、水杨酸、核黄素（VitBco）应避免饮茶、含香草食物、咖啡、香蕉、桔子、可可、巧克力、雪糕及外源性儿茶酚胺等以免影响结果。 * 试验前一周内停用各种降压药，2天内不用镇静剂。试验前先做冷加压试验，作为对照。为了避免注药时静脉穿刺影响血压，可先行静脉穿刺缓滴NS。注药前应备好抽有立其丁5mg的注射器，以便血压骤升时，迅速，以便解除高血压危象。 * 库欣综合症是各种病因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素所造成的病症的总称，根据是否依赖ACTH分为两大类。其中最多见的是ACTH分泌亢进所引起的临床类型。Cushing病：垂体多为微腺瘤，少数为大腺瘤，垂体分泌ACTH过多，导致肾上腺皮质增生。 * 如单纯性肥胖患者血、尿皮质醇水平可偏高，但能被小剂量地塞米松抑制，库欣综合征的病人不被抑制。 * 免疫抑制剂如环孢霉素、藤霉素（他克罗姆）和皮质类固醇能使80%的接受实质器官移植患者的血压增高。非甾体类消炎药和环氧化酶2抑制剂通过其对肾脏的抗前列腺素作用升高血压。口服避孕药中常用剂量的雌激素只有轻微的升血压作用，并不增加整体死亡率或心肌梗死（排除35岁以上吸烟者）的危险。用于绝经后激素替代疗法的低剂量雌激素的确能有一些抗高血压作用。卷烟、香烟、雪茄中的尼古丁引起一过性（30分钟内）血压增高，尽管经皮尼古丁制剂未显示出这种效应。由于吸烟的患者经常在进诊察室前要吸烟，因此如读数增高，要在30分钟后重新测量。尽管咖啡因能很快升高血压，但也很快产生耐受，由此可见咖啡因和慢性高血压之间没有直接联系。慢性酒精过量是高血压的一个潜在可逆原因。 卧立位醛固酮试验原理 目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素－血管紧张素II的影响 特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升 卧立位醛固酮试验方法 第一天：卧位醛固酮测定 试验前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需要绝对卧床休息 2. 8 am抽血测醛固酮（基础） 3. 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12 N 4. 12 N抽血测醛固酮（基础） 卧立位醛固酮试验方法 第二天：立位醛固酮测定 1. 试验前一天晚10 pm至次日上午8 am需绝对卧床休息 2. 8 am 抽血测醛固酮（对照） 3. 8am-12am 起床站立或行走4小时 4. 12 am 抽血测醛固酮（对照） 结果评价 正常人：8 am卧床至12