医保欺诈行为的主动发现数学建模.docxVIP

医保欺诈行为的主动发现 本文从病人和医生两个角度分析可能存在的骗保行为。从病人的角度分析，病人的 医保费用与参保人的年龄、看病次数具有一定的相关联性。首先建立年龄与医保费用关 系模型，模型如下： r y=87.732e0 2247X, 2=0.9908 （0-49 岁） （ y=93XL1242?8X+4434.1, R2=0.9806 （＞50 岁） 第一个公式是病人的前五个年龄段与医保费用的模型，第二个公式是后五个年龄段 与医保费用的模型。两个”非常接近1,拟合程度较好。根据模型公式计算出拟合后的 不同年龄段的医保支付平均费用，然后与原始数据进行配对T?检验，两组数据是否存在 显著性差异，经验证不存在显著差异。因此，由拟合的两个公式算出的费用，再根据病 人年龄判断所属的年龄段，如果超过该年龄段的医保支付平均费用，说明该病人可能存 在骗保行为。随后，建立了病人就诊次数模型。该模型主要通过stata软件进行编程。 与处方量相关的变量有就诊ID、病人ID以及就诊日期三个变量。并以7天为分界线对 病人的看病次数进行统计分析，每次开处方为1张，7天内开处方2张以上的列为可能 具有欺诈行为，这又从另一方面反映出医生对同一病人所开出的处方量，有助于推断医 生的欺诈行为。 医生欺诈的手段主要有加大开处方量以及增加处方费用上。由于从病人角度和从医 生角度建立的模型相互关联，因此，同一模型可从不同