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第七节控制性降压和全身低温 控制性降压 控制性降压（controlled hypotension）指在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉血压（MAP）减低至50~65mmHg使手术野出血量随血压降低而减少，不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。 控制性降压的基本原理 1、根据公式：MAP＝CO×SVR，因此降压时主要降低SVR，避免或减轻对以CO的影响。 2、组织血液灌注量主要取决于血压和血管内径： ??? 组织灌注量＝[π×血压×（血管半径）4]/[8×血粘稠度×血管长度] ??? 若血管半径增加1倍，组织灌注量可增加16倍。因此，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。 ?? 3、维持正常的血管内容量。 对生理的影响 （一）脑 ?? 1、控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。由于神经细胞对缺氧的耐受性很低，一旦发生则可引起脑细胞功能的损害。 ??? 2、当MAP低于8kPa（60mmHg）时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑缺氧的危险。但麻醉期间因脑代谢率降低，吸入氧浓度增加，而增加了脑对低血压的耐受能力。 ??? 3、脑血汉量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力： ??? 脑血流量（BF）＝[平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）］/血管阻力（R） ??? 虽然MAP降低，如能降低R和ICP，仍可维持较好的BF. ??? 4、PaCO2是脑血流自动调节的重要因素。当PaCO2降低0.1kPa（1mmHg）时，脑血流量降低1ml/100g.min.因此，降压期间应维持PaCO2在正常范围。 （二）心脏 ??? 1、可因药物对心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起CO和主动脉压的降低。 ??? 2、CO和主动脉压降低可引起冠脉血流量减少，导致心肌缺血性损害。 ??? 3、心脏前、后负荷降低使心室充盈压和左室舒张末压降低，有利于心肌供血和降低心肌氧耗量。 ??? （三）肺 ??? 1、肺动脉压降低和肺血管扩张，引起肺内血流重新分布，可导致通气、灌流失调。 ??? 2、通气、灌流失调可引起肺内分流或死腔通气增加。 ??? 3、有的药物可抑制缺氧性肺血管收缩，加重通气、灌流失调，使分流增加。 （四）肝、肾 ??? 1、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肝动脉血流减少，有引起肝缺血、缺氧和肝细胞损害的危险。 ??? 2、当收缩压低于10.7kPa（80mmHg）时，肾小球滤过率下降，泌尿功能暂停。若血压控制不适当，有发生术后少尿、无尿及肾衰的危险。 控制性降压的适应症 1 血液供应丰富的组织和器官的手术，通过控制性降压可使手术野出血减少，术野显露清晰，方便手术操作。 2 血管手术，通过控制性降压，降低血管壁张力，减少因手术操作导致血管壁破裂。 3 围手术期高血压的控制。控制性降压禁用于全身情况差的病人。 禁忌证 ??? 1、有严重器官疾病者，如心脏病、高血压病、脑供血不足、肺及肝、肾功能障碍等。 ? 2、酸碱平衡失调，低血容量，休克，严重贫血者 控制性降压的时间 1、主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。 ?? 2、MAP降至6.7kPa（50mmHg）时，每次降压时间不宜越过30分钟。 ??? 3、手术时间长者，若以降低基础收缩压的30%为标准时，每次降压时间不宜1.5越过小时。 并发症 ? 1、苏醒延迟，反应性出血和术后视觉模糊； ?? 2、急性肾功能衰竭，表现为少尿或无尿； ?? 3、血栓形成，包括脑血管、冠脉及其它血管； ?? 4、循环虚脱，甚至心搏停 体位对局部血压的影响 ??? 1、尽量让手术野位于最高位置，虽然全身血压降低较少，但局部血压已有明显改变，渗血也显著减少。 ?? 2、充分利用下肢位置对调节血压的影响，如下肢降低15°可使血压降低1.3-2.7kPa（10-20mmHg），这样有利于血压的控制。 ??? 3、俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使CO锐减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。 控制性降压的常用方法 1.应用麻醉控制性降压 加深吸入麻醉可达到一定程度的降压效果。常用异氟烷或恩氟烷降压。异氟烷和恩氟烷对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻力而降低动脉血压，对心肌力和CO的影响较小，有利于保证组织灌注。降压起效快，停药后血压恢复迅速，无反跳作用。适用于短时间的降压。如需长时间降压，多与其他降压药复合应用。 2.应用血管扩张药控制性降压 常用药为硝普钠、硝酸甘油、三磷酸腺苷。 常用的药物 硝普钠，硝酸甘油，前列腺素E1，钙通道阻滞剂（尼卡地平，硝苯吡啶等），β-受体阻滞剂（艾司洛尔，美托洛尔，拉贝洛尔