中医、中西医结合病历.pptVIP

中医、中西医结合病历书写原则及注意事项;一、病案书写的重要性;二、基本要求;5.病历书写者应为合法的执业人员，或要经过合法执业人员审阅、修改并签字确认。 6.因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束六小时内据实补记，并加以注明。 7.对按照有关规定要取得患者书面同意方可进行的医疗活动及患者或家属拒绝进行的医疗活动，应当向患者及其家属交代其必要性和相关的危险性并签字认可。 ;8. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当向其家属交代，并由家属签字确认。如无亲属或亲属无法签字的可由法定代理人或关系人签字确认。 9. 病历中的药物名称均应以药典为准，不能随意编造、简化或使用一般医务人员不熟悉的名称，并注明用法和剂量。在病程中守方三次者，从第四次起应将原方再记入病程。;10. 诊断病名应??用国家标准。（以实用内科学、实用外科学、妇产科学等最新版本为参考。） 1997 年国家标准《中医临床诊疗术语》 诊断标准采用的原则是国际、国内公认的诊断标准——行业（地方）、学术会议诊断标准——国家统一教材。 12. 住院记录第一页下方注明 “ 以上病史由病史陈述者提供并确认 ” 并签字。;三、门（急）诊病历及住院病历首页的书写;2.住院病历首页应当按照《国家中管局关于修订印发中医住院病案首页的通知》的规定书写。过敏物一栏，有过敏物用红笔，无过敏物用蓝、黑笔填写“否认”。 3.住院病历首页需用代码填写的项目：性别、婚况、关系、入院情况、入院途径等项目。 关系：1 配偶 2 子 3 女 4 孙 5 父母 6 祖父母 7 兄弟姐妹 8 同事同学 9 其他 血型：0 未知 1 A型 2 B型 3 AB型 4 O型 9 其他;;;四、病历书写要点;5.辅助检查记录：入院前的与本次疾病相关的检查结果。（注明检查机构、检查时间） 6.辨病辨证依据：要结合四诊内容分析疾病的病因、病机、病势、病位。 7.西医诊断依据：要有症状、体征及实验检查的内容。 8.中医鉴别诊断：可写该病与它病的鉴别，也可写同一疾病不同证型的鉴别。 9.西医鉴别诊断：要写明与相关疾病的鉴别要点，不能只提需与某某疾病相鉴别。;10. 诊疗计划：护理级别、饮食类别、进一步检查的项目及下一步治疗的方案。西药名称、剂量、给药途径；使用中药要写治则、方药，针灸推拿要写穴位名称、手法、时间等。 11. 阶段小结每月记录一次，由经治医师治疗满一个月后所作病情及诊疗情况的总结。 12.交接班及转科记录可代替阶段小结。;13. 术前小结及术前讨论记录，应有病情摘要、术前诊断、术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方式及参加讨论医师姓名、职务等。术前讨论可代替术前小结。 14. 抢救记录时间要具体到分钟，要有病情变化情况、抢救措施、参加抢救人员的姓名职务。 15. 与患者及家属交代病情后，每次都要履行签字程序，患者家属拒签在病历中注明。;;;;;五、运行及归档病历考评要点;3.主治查房48小时内完成，主任查房一周内完成。并要求24小时内审阅修改签字确认。 4.出院记录24小时内完成，出院病历应于48小时内整理归档。 5.一般病程记录要记录医嘱的更改及理由、医嘱的处理及结果、中成药的使用及辨证、检查结果的回报及分析、重要事项的告知及签字；以及患者的病情变化、诊疗措施、上级查房、会诊意见等。;6.各种小结记录：手术同意书、手术记录、术后首次病程、特殊检查特殊治疗同意书、麻醉记录、护理记录、交接班记录、死亡病历讨论记录等文件。 7.上级医师查房：必须在 24 小时内审阅、修改，并签字确认。 8.上级医师查房：主治首次记录要亲自写，要详细记录病情分析和诊疗意见，尤其是主任查房要体现出对下级医师的指导作用。;六、病历书写格式;5.其他情况： 6.体格检查：（西医查体、中医查体） 7.辅助检查： 8.初步诊断：（中医诊断、西医诊断） （二）首次病程记录 1.一般项目 4 项： 入院时间、姓名、性别、年龄 2.病例特点： 3.既往史：;4.阳性所见： 5.辨病辨证依据： 6.西医诊断依据： 7.中医鉴别诊断： 8.西医鉴别诊断： 9.初步诊断：中医（疾病诊断、证候诊断） 西医诊断 10.诊疗计划：;;;;;;;;;;;;;;;;;七、抗菌素的使用;（二）围手术期的预防使用抗菌素 1.接受清洁手术者，在术前 0.5 ~ 2小时内给药，或麻醉开始时给药。 2.手术时间较短（＜ 2 小时）的，总的预防用药时间不超过24小时。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时。 3.一般术前用药一次即可。 4.如果手术时间超过 3 小时，或失血量