课件：血友病的替代治疗.ppt

* 有组织的专业治疗机构 综合性跨学科小组 预防性的治疗模式 对病人的教育和训练 多中心通过网络协调以改进治疗 对出血的早期治疗 * 血友病综合诊疗中心的构成 核心——血友病诊疗中心 一位血液科医生（中心负责人);一位协调护士;一位物理治疗师; 一位社会工作者;一位家长/caregiver 其他成员 儿科、 血液科、 矫形外科（骨科）、风湿科、 耳鼻喉科医生 遗传学家、 心理学家、 妇产科医生 相关科室密切合作 血液实验室; 血库（药房）; 影像科; 牙科 * 实验室 检测出凝血指标 因子类型测定、含量测定、评估治疗反应、抑制物测定等 血库（药房） 提供凝血 因子和血制品、协调护士申请血制品 急诊、常规和手术需要配/储存血制品 放射科 X-ray 超声波 MRI CT ；帮助骨科、血液科、物理治疗师进行最适合的治疗 牙医 保护牙齿健康，减少出血 * 国外的血友病诊疗中心建设情况 加拿大 3250万人口，2921名病人 1969年在蒙特利尔儿童医院开办首家血友病诊疗中心 1978年血友病综合防治原则和家庭治疗为中心的提议被认可 20世纪80年代有10所中心； 目前有24所中心 美国：1975年开始建立, 目前141所中心 法国：6200万人口，35所中心 甚至在中国的台湾血友病诊疗中心建立情况也非常好 台湾人口23百万，血友病患者1084人，5个血友病中心，1个血友病紧急救护中心 * * * * 血友病的关节功能 保存正常的关节功能 (矫形外科学 / 放射学积分 - 0) 或 保留 ‘合理的’ 关节功能以维持功能上的独立 这两种医护方法的费用差别可以很大 关节出血的替代治疗 即使在具有相同经济情况的中心之间方案也有差别 缺乏有关最佳剂量的充分数据 需要仔细的临床研究 设计这种研究很困难(伦理学问题) 血友病的外科治疗 需要一个医疗组 – 血液学家 / 化验室 / 外科医师 / 足够的替代治疗 操作安全 ~ 5 - 10% 出血发生率 ~ 1% 死亡率 ~ 600 - 1000 IU/ KG 凝血因子浓缩物/操作 缺乏进行替代治疗的统一的指南 血友病合并抑制物的处理 止血治疗 大剂量的FVIII替代治疗 ----人或猪FⅧ浓缩物均有效，大剂量浓缩物足以中和抑制物，且提供多余的FVIII，使血浆FVIII≥0.3U/ml。推荐剂量hFVIII 20 IU/kg/BU 抑制物，再加40IU/kg,静脉滴注（高反应5BU和低反应5BU） 旁路治疗 ---凝血酶原复合物和重组激活VII（rFVIIa诺其） 旁路治疗：主要包括凝血酶原复合物、激活的凝血酶原复合物以及重组人VIIa ----凝血酶原复合物 50-100u/kg或激活的凝血酶原复合物 50-70U/kg, q12-24h，止血效果达60-95%。 ----重组人FVIIa 90-100ug/kg , q2-4h , 静脉注射，85-100%有效。 免疫抑制治疗 糖皮质激素药物，同时可以使用细胞毒药物：环磷酰胺1-2mg/（kg.d）或50-80mg/d ，口服， 加或不加强的松；硫唑嘌呤100-200mg/d或2mg/(kg.d)，口服，加或不加泼尼松。 大剂量IVIG 免疫球蛋白中的特异抗体可灭活FVIII抗体，可使抗体滴度迅速下降,具有长短期的免疫抑制效果。血浆置换用于抗体滴度高伴严重出血，每次置换4-6L血浆可使抗体下降60-90%。 体外吸附，利用蛋白A层析柱选择性吸附IgG (除Ig3) 所有亚型的FC碎片，抗体可由数千BU降至数十BU，但不适合急性出血。吸附后需继续大量输注FVIII。 免疫耐受治疗 目前最有希望根除获得性抑制物的方法是免疫耐受，免疫耐受是免疫系统的脱敏技术，目的是清除同种抗体抑制物。 FVIII抑制物治疗方案Malmo方案 治疗方案： 在最初2-3周内每天输注FVIII 维持体内浓度40-100IU/dl（每天100IU/kg）, 然后每周治疗2-3次（每次100IU/kg）治疗6个月。 同时给与免疫抑制治疗，强的松50-150mg一次，环磷酰胺2-3mg/kg/天，8-10天， 治疗前评价抗体滴度以及治疗后每2周评价抗体滴度 评价指标： 治疗成功，抗体滴度检测不到，同时输注FVIII后回收率66%，FVIII半衰期6小时； 部分成功：抗体滴度检测不到，但输注FVIII后回收率66%，FVIII半衰期6小时； 治疗失败：在最初治疗3个月后超过6个月抗体滴度无变化 * 综合治疗给患者带来的益处 降低患者致残率 延长患者寿命 提高生存质量 * 综合医疗的模式 对出血的 早期治疗 多中心通过 网络协调以 改进治疗 对病人的 教育和训练 预防性的 治疗模式 综合性跨 学科小组 有组织的专 业治疗机构 综合医疗