健康管理基础息登记表.doc

PAGE PAGE 1 将科学转化为改善健康的动力 健康管理系统 个人信息记录表 编 号 工作单位 姓 名 填表日期 年 月 日 丹阳市疾病预防控制中心 丹阳市健康体检管理中心 地址：丹阳市健康路15号（市卫生局大院内） 网址： 联系电话： 丹阳市疾病预防控制中心 丹阳市健康体检管理中心 健康管理系统个人信息记录表 （一）基本信息 档案编号 　　 性别　　　 　 姓名　　 　　 出生年月　　 　　　 职业　　　　　　 　　 文化程度　　 　　　　　 婚姻状况　 　　 　 民族　　 电子邮箱　　　　　　　　　　　　　　　　 工作单位　　 　　　　　　　 联系电话　　　 　 　 　　 邮编 通讯地址　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　 （二）目前健康状况（如果您患有或曾经患有以下疾病，请选择 是） 慢性支气管炎　 （□是 □否）　　　　 肺气肿 （□是 □否） 哮喘 （□是 □否）　　　　　　　高血压 （□是 □否） 脑出血 （□是 □否）　　　　　　　脑血栓 （□是 □否） 冠心病 （□是 □否）　　　　　　　糖尿病 （□是 □否） 肺癌 （□是 □否） 乳腺癌 （□是 □否） 前列腺癌 （□是 □否） 乳腺增生症 （□是 □否） 房颤 （□是 □否） 绝经年龄 （岁） （三）服药史（如果您正在服用以下药物，请选择 是） 服用雌激素 （□是 □否） 服用降压药 （□是 □否） 服用降糖药 （□是 □否） （四） 疲劳程度（请按内容选择相应的选项） 1 你有过疲劳困扰的经历吗？ （□是 □否） 2 你是否需要更多的休息？ （□是 □否） 3 你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？ （□是 □否） 4 你在着手做事情时是否感到费力？ （□是 □否） 5你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续时是否感到力不从心？（□是 □否） 6 你感到体力不够吗？ （□是 □否） 7 你感觉到你的肌肉力量比以前小了吗？ （□是 □否） 8 你感觉到虚弱吗？ （□是 □否） 9 你集