课件：护理文书管理.ppt

护理交班报告是针对值班期间病室情况及病人病情动态变化书写的书面交班报告，也是向接班护士交待工作的重点。通过阅读病室交班记录，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。通过交班报告又有助于护理工作的衔接。 一、交班报告书写顺序：出院→转出→死亡→新入院→转入→手术→分娩→病危→病重→其它病情变化需交班者（如特殊检查治疗护理、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空两行。 二、楣栏写科别、病室及年、月、日。信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 三、出院、转出书写格式为：最左栏横写床号、姓名，第二栏写诊断、转归、时间。 四、入院、转入书写格式为：最左栏竖罗列写床号、姓名、主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。 五、病人生命体征正常或平稳时，可用“生命体征正常或平稳”代替具体数据，否则可在第一行报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T37.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。交班内容空一格书写，两个病人之间以交班内容为准空两行。  六、交班内容： 1.死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2.新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态及重点观察要点，评估出跌倒坠床、压疮等高风险项目，需在交班本上重点交接。 3.当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、病人清醒否、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、伤口情况等。 4.次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。 5.分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况等。 6.危重病人：左栏内床号、姓名、诊断、等书写格式与新入院相同，若有特护单或病重（危）护理记录单，内容可以索引式简要书写，如书写“详见特护单”。 7.其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，及下班注意的事项。 七、书写要求 1.使用医学术语确切，文理通顺，阐述简明，重点突出， 2.报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。 3.交班内容，白班用蓝黑笔书写、夜班用红笔书写。 4.内容要前后衔接，如白班交代渗血较多，夜班应注明是否终止或仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或观察的内容及注意事项要注明清楚。 5.夜班如果病情变化大，交班内容多，白班所留空格内不够书写时，可在当页反面上继续书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。 6.下班前小于一小时开始书写，不得提前书写。 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * 4．过敏史：有过敏史者，应在其后的横线上填写具体的药物或事物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其它”栏目可填写花粉、油漆等过敏。若询问家长不能告知具体药名者，可填写“药名不详”。 5．皮肤情况：皮肤黏膜：评估皮肤黏膜情况，在相应的“□”内打“√”；“其它”栏目可填写与疾病有关的异常情况，如手术切口、疤痕等。 6．意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。“谵妄”是一种急性发作的综合症，特征主要为意识清醒程度降低，常常伴随着妄想、幻觉等；病程起伏不定，时好时坏。 7．其它情况：患者若有以上未列出的项目，可填写在该横线处。 患儿跌倒（坠床）评估单填写说明 1.对上面五项进行评估，每项根据患儿情况在相应的栏内填写分值，评估总分填写分数，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分。 2．入院后2小时内完成评估，评估总分1-2分提示低度风险，3-5分提示中度风险，＞5分高度风险，若评分≥5分，则为高危险以后每周评估1次或根据患儿病情变化及用药随时评估。 3．＞5分的高危患儿床头牌内放置“防跌倒”“ 防坠床”警示牌，＞5分的有跌倒风险的高危患儿佩戴“防跌倒”提示。 4．住院期间如发生跌倒或者坠床，立即按流程上报，组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。 ICU特别护理记录单书写规范 一、基本要求 1.ICU特别护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者在I