肝功能常规检查的分析监测九意见2.pptVIP

肝功能评价指标与分类 肝功能检测评估中应注意的问题 正常值的影响因素及其异常肝功能的指征？ 指标异常的常见类型及其临床评价要点？ 常见肝脏疾病的肝功能监测方案 ？ 肝功能常规检查的分析与监测意见 许建明 安徽医科大学第一附属医院消化内科 无症状患者肝脏生化检测异常问题 Air Force Recruit Study 发现99/19877 (0.5%) 肝功能异常 其中, 仅有1 2人(12%)明确ALT升高原因 ?? Dig Dis Sci 1993;38:2145–2150. . ?? European Study 151 例转氨酶持续轻-中度升高 6 月患者进行肝脏活检发现: 慢性HCV – 15.3% NASH (NAFLD) – 42% Chronic hepatitis – 24% AIH/PBC – 1.5% α-1-抗胰蛋白酶缺乏 – 0.7% Scand J Gastroenterol 1999;34:85–91. 肝功能检测结果的影响因素 正常实验室值定义:受检健康志愿者均值±2倍标准差 有2.5%的健康人群会检测值超过正常值上限 在检测质量控制方面, 存在不同批次检测和不同实验室检测差异等问题; 在不同个体中, 肝功能正常范围受到性别、年龄、体重指数等因素的影响 在同一个体中,检测时间或日期不同、剧烈运动、标本储蒇方法以及是否溶血等,也明显影响肝功能检测值 影响肝功能检测值的环境因素(1) 影响肝功能检测值的环境因素(2) 影响肝功能检测上限值的年龄和性别因素 考虑转氨酶升高的肝外因素 对策与建议（1.1） 在检测质量控制方面,应保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限的10-20%。 宜分别确定成年男性和女性的正常值范围，尽可能建立儿童和60岁以上成年人的正常值范围。 肝功能检测标本应在早晨空腹时采集，待测时间一般≤3天 对于意外发现的或剧烈活动后ALT或/和AST的突然升高，应重复检测。 肝功能异常判定对策 对于高度怀疑实验室检查有误或仅有单项肝功能检测指标轻度升高者，亦应重复检测。当有二个以上肝功能检测指标出现异常，或者反复持续异常时，患肝病可能性很大。 所有异常的实验室检查必须结合患者的临床状况来解释。依据完整的病史，体格检查和选择性实验室和/或影像学检查, 确定潜在的肝胆脏疾病或肝外疾病。 对于原因难以查明而转氨酶升高持续超过正常上限2倍，症状加重或有进展肝病的临床证据时，可以考虑肝脏活检。 二、肝功能异常的常见类型及其临床评价要点 目前测定的肝功能试验只能反映肝功能的一个侧面,如何选择试验方法并进行正确的分析和全面的评估，一直是临床医师需要掌握的重要问题 如果病史和临床体检未能确定某一特殊疾病诊断，则一般首先根据是血清转氨酶还是碱性磷酸梅升高为主,分为肝细胞损伤为主性或胆汁淤积为主性肝损伤，继而对常见肝功能指标异常类型进行临床评价，以期缩小鉴别诊断范围。 （一）血清转氨酶的临床评价要点 在肝细胞损伤为主性的急性肝损伤中,划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围。 转氨酶轻度（＜5倍正常值上限）至中度的升高可见于多种疾病，转氨酶显著升高（＞15倍正常值上限）则仅见于少数疾病。 划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围 转氨酶水平明显升高常见病因的临床特征 转氨酶轻度升高（＜5×ULN）的病因范围 （二）血清胆红素的临床评价 许多因素可以影响血清胆红素和体内总胆红素含量的关系。水杨酸、磺胺类药物及游离脂肪酸等物质可以加重黄疸，而血清白蛋白浓度升高（如血液浓缩），则能使胆红素暂时从组织向血液循环转移，减轻黄疸。 由于肝脏具有较强的清除胆红素储备能力，血清总胆红素不是评价肝功能异常的敏感指标。即使在中度至重度的肝实质损伤，部分或短暂的胆总管梗阻，其血清胆红素浓度亦可正常。 （二）血清胆红素升高的临床意义（1） 对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症 当血清总胆红素升高≥1.5×ULN， 1分钟胆红素/总胆红素20%，可作出非结合型高胆红素血症的诊断 在无症状的轻度非结合性胆红素升高（4×ULN）的成人患者中，如能排除溶血和药物诱导的高胆红素血症，并确认血清转氨酶和ALP水平正常，可以诊断Gilbert综合症。 （二）血清胆红素升高的临床意义（1） 结合胆红素升高对提示肝脏或胆管疾病具有较高的特异性 在脓毒症和全胃肠外营养状况时，也可出现结合胆红素的升高 血清碱性磷酸酶升高有助于识别胆汁淤积相关性疾病，结合测定血清γ-谷胱甘肽转氨酶升高，可以排除非肝胆管源性疾病。 结合胆红素升高病因 胆道梗阻 肝炎 肝硬化 药物/毒素 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 脓毒血症 全胃肠外营养 妊娠性肝内胆汁淤积 良性复发性胆汁淤积 胆管消失综合征 Dubin-