溶瘤综合征课件.pptxVIP

内蒙古包钢医院 张宝捷;溶瘤综合征;TLS 是肿瘤细胞内容物大量、快速释放入血液，机体又不能及时排出代谢产物引起的, 因此凡能引起肿瘤细胞凋亡的因素都可促发TLS TLS严重程度和持续时间取决于肿瘤溶解速度和肾功能的好坏。 文献报道最常见的促发因素是化疗, 几乎涉及所有化疗方案, 但以强烈化疗或敏感的细胞毒药物更易发生TLS ;TLS好发肿瘤;1. 高肿瘤负荷； 2. 高级别肿瘤且细胞转换速度快； 3. 存在肾功能受损或肿瘤侵犯肾脏； 4. 年龄增加； 5. 高活性、细胞周期特异性药物治疗； 6. 同时使用增加尿酸的药物如酒精、阿斯匹林、咖啡因、维生素 C、顺铂、二氮嗪、氢氯噻嗪类利尿药、肾上腺素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴、甲基多巴、烟酸、吩噻嗪类药物或茶碱类药物。 ;TLS风险因素;肿瘤细胞溶解后释放 DNA、磷酸、钾和细胞因子。DNA 代谢转化为腺苷和鸟苷，二者再进一步转化为黄嘌呤，然后经黄嘌呤氧化酶转化为尿酸，经肾排出体外。如果磷、钾、黄嘌呤或尿酸累积的速度超过了排出速度，TLS 发生。 释放的细胞因子导致低血压、炎症和急性肾损伤，增加 TLS 发生风险，肾损伤后排尿酸、黄嘌呤、磷酸和钾作用减低，进一步增加 TLS 风险，而 TLS 后尿酸、黄嘌呤、磷酸钙晶体肾内沉积进一步加重肾损伤。别嘌呤醇抑制黄嘌呤和次黄嘌呤氧化酶阻止黄嘌呤转化为尿酸，但不能去除已形成尿酸，而拉布立酶能使尿酸转化为尿囊素，后者高度可溶且对健康无损。;肿瘤负荷增加，氧消耗增加，微循环障碍而形成低氧血症；糖代谢中间产物转化为乳酸 高热、感染分解代谢亢进产生酸性物质 肿瘤细胞溶解释放大量磷酸，同时排泄受阻，体内非挥发性酸增多 肾功能不全，肾脏排出非挥发性酸性能力不足而在体内潴留;实验室 TLS（癌症或癌症化疗前 3 天至化疗开始后 7 天 ≥ 2 个表现）;典型表现为三高一低，可伴有代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭等。一般发生于化疗后第1 ～7 天。 1 高钾血征：手足感觉异常、四肢软弱无力、腔反射消失、呼吸肌麻痹。心律失常甚至停搏。 2 高磷血征及低钙血征：口周、指尖麻木及针刺感,面部肌肉手足痉挛、搐溺以及意识障碍。 3 高尿酸血征：恶心、呕吐、嗜睡, 有的可有尿结石, 发生肾绞痛、血尿、尿酸性肾病、肾功能损害 4 急性肾功能衰竭: 当肾脏不能清除过多的尿酸时,尿酸即可在肾小管、肾盂、肾盏中形成结晶、沉淀和尿酸盐结石,引起急性肾功能衰竭。;TLS分层;低危;1. 水化 成人每天液体量要达到 3L，因碱性环境影响 UA 前体溶解度，因此不推荐碱化尿液。（碱化尿液，口服或静脉滴注碳酸氢钠，维持尿PH 值大于6.5～7，以促进尿酸的溶解及肾脏的排。） 2. 别嘌醇 标准剂量 200-400 mg/m2/d，最大 800 mg，通常给予 300 mg/d，用于中低危 TLS 发生的预防，预防过程中如果生化或临床指标恶化可增加剂量，但最好是转为拉布立酶治疗。别嘌醇的剂量需根据肾功调整，化疗开始后至少要服用 7 天。 3. 拉布立酶 主要用于高危 TLS 的预防，但不适用于 6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏，使用方法为 0.2 mg/kg/d，并持续 5-7 天。; 1. 水化、促进排尿 每天液体量保证 3L/m2，尿液 100 ml/m2/h，保证电解质平衡，不补钾。如果尿量不达标，需评估补液量，并注意有无尿路阻塞（需紧急干预），尿量减少是肾功恶化的先兆，给予速尿 0.5 mg/kg，不推荐碱化尿液。 2. 高尿酸血症 别嘌醇主要用于预防，但不适合已出现的 TLS，应??予拉布立酶 0.2 mg/kg/d，静脉输注，持续 3-7 天。 3. 高磷低钙 如果水化和拉布立酶都不能预防高磷发生，最好的办法就是透析，氢氧化铝 50-150 mg/kg/d 虽可使用，但起效慢、耐受差，不常规推荐，P ≤ 1.62 mmol/L 时可不处理。无症状的低钙无需处理，Ca ≤ 1.75 mmol/L 或较基线减少 25% 需监测心脏，如果出现症状如心律失常、惊厥、强直等给予葡萄糖酸钙 50-100 mg/kg 治疗，但无需达正常化。 ;4. 高钾 当 K ≥ 6.0 mmol/L 或较基线增加 25% 需监测心脏，出现心脏毒性时可葡萄糖酸钙治疗。葡萄糖酸钙可拮抗钾对心肌的毒性，K ≥ 7.0 mmol/L 时为急症，需血液透析治疗，降低血钾的其它方法包括给予舒喘灵吸入，也可给予葡萄糖和胰岛素治疗，高渗糖和胰岛素可以促使钾离子进入细胞内,给予利尿剂,以利钾的排出。 5. 血液透析 如果上述治疗不能阻止肾功恶化，或有明显的水过载，或有高钾、高磷、高尿酸和低钙，则需要血液透析。 TLS 虽然属于急症之一，但其治疗并不复杂，关键在于提高对 TLS 的认识，预防为主，及时发现