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危重症患者血糖控制 波布力克 ICU血糖控制现状 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖管理与肠内营养选择 我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常 随机血糖值范围 不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%) 赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72 65%危重症患者存在血糖异常 Endocr Pract. 2011 Nov-Dec;17(6):853-61. Update on inpatient glycemic control in hospitals in the United States. Endocr Pract. 2011 Nov-Dec;17(6):853-61. Update on inpatient glycemic control in hospitals in the United States. Text in here 血糖波动 低血糖 ICU危重症患者的死亡风险 应激性高血糖 应激性高血糖的诊断标准：无糖尿病患者在应激状态下 间断的二次测定－ 空腹血糖  7.0 mmol / L 随机血糖  11.1 mmol / L McCowen KC, Crit Care Clin 2001; 17: 107 危重症患者的高血糖发生因素 Crit Care. 2013; 17(2): 305. Stress hyperglycemia: an essential survival response! 应激性高血糖是一种生存反应 应激性高血糖可引起多种并发症 Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807 低血糖增加危重症患者的死亡风险 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 糖尿病 死亡率（%） 70 70-80 80-90 90-100 100-110 ≥300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120 Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027. n=16,871 平均血糖（mg/dl） 16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系 无糖尿病 全部患者 6.7 mmol/L 3.9 mmol/L ——心肌梗死~血糖的“J”形相关性 血糖及其他代谢指标波动导致心血管风险增加的机制 代谢效应 稳态 进食 IGT 2型糖尿病 高血糖 高血脂 ICU血糖控制现状 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖管理与肠内营养选择 2010~ 2005~ 2010 2000 ~ 2005 ~ 2000 ADA推荐 7.8~10.0mmol/L 2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险 2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险 2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念 认为高血糖是一种机体的生理反应 指南支持IIT 2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率 AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐 重症监护病房的危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素治疗 若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L 胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生 必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69 ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012 危重症患者： 对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L) 。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A) 更严格的目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C) 重症患者