神经外科手术麻到醉杨英明.pptVIP

神经外科手术麻醉学基础与临床常规杨英明;1.基本概念 2.颅内占位手术的麻醉 3.后颅窝手术的麻醉 4.颅内动脉瘤手术的麻醉 5.脊髓手术的麻醉 6.颅外伤手术的麻醉 7.神经外科麻醉安全问答;1.颅内容积是固定不变的，包括脑组织（80%）、血液（12%）及脑脊液（8%），其中任何一种成分的增加势必导致其他成分的减少以维持正常的ICP（颅内压）。 2.正常的CBF（脑血流）为40-50ml/100g脑组织/min（成人脑组织约1500g）,占心输出量的15%。 3.决定CBF的因素包括：（1）CMRO2（脑氧代谢率）、（2）PaCO2 (动脉血二氧化碳分压)、（3）CPP（脑灌注压）和脑的自动调节功能、（4）PaO2（动脉血氧分压）以及（5）麻醉药物。;4.在37℃以下，体温每降低1℃将使CMRO2和CBF降低7％。 5.PaCO2在40mmHg左右每增加或降低1mmHg，CBF大约增减1ml/100g脑组织/min。 6.CPP为MAP（平均动脉压）和ICP或者中心静脉压（取较高者）之差。 7.脑的自动调节是指在CPP改变的情况下保持CBF恒定的机制。当MAP在50-150mmHg范围内变化时，自动调节机制维持CBF相对恒定。;8.除氯氨酮外，所有静脉麻醉药皆为脑血管收缩剂，有同时轻度降低CMRO2、CBF和ICP（颅内压）的作用，可给予颅内高压病人来降低其ICP。 9.所有的吸入麻醉药均可以降低CMRO2。然而，它们的脑血管扩张作用反而可以使CBF呈剂量依赖性的增多及与之相应的颅内压增高。当吸入的MAC皆为1.5时，吸入异氟烷时CBF的平均增长幅度远大于吸入氟烷和七氟烷。 10.在吸入麻醉药小于1个MAC时脑的自我调节能力保持不变，更高浓度的吸入麻醉药会损伤脑的自动调节能力。静脉麻醉药不会损害脑的自动调节能力。;11.ICP通常小于10mmHg，ICP增高持续在15mmHg以上被定义为颅内高压。 12.过度通气降低颅内压的效能将随着时间的延长而减弱，脑血流量会在大约6小时后恢复正常。 13.过度通气使PaCO2低于35mmHg可以减弱吸入性麻醉药增加颅内压的趋势。 14.脑耗氧高并且高度依赖有氧性糖代谢，因此对缺血耐受性差。低温是应对脑缺血最有效的脑保护方法。;;颅内占位手术的麻醉 ;颅内占位 幕上占位主要表现为癫痫、偏瘫或失语。 幕下占位主要表现为小脑功能障碍及脑干压迫。 颅内占位症状取决于占位的生长速度、部位及颅内压。;麻醉管理目标 1．防止脑血流和颅内压的不良变化。 2．术后及时苏醒便于评估神经功能。 ;;一．术前 1．如果存在颅内高压，要避免给予镇静和阿片类药。 2．CT及MRI检查证实是否存在脑水肿，中线是否偏移0.5cm以上。 3．注意实验室检查有无高血糖及电解质紊乱。 4．注意病人的精神状态。 ;二．麻醉监护 1．常规ECG、SpO2、ETCO2、无创血压、动脉血压、导尿管。 2．预估术中可能大量出血的病人应开放大的静脉通路。;三．麻醉诱导 1．诱导开始前及诱导开始后均应使病人过度通气以降低ICP。 2．要求诱导平稳，避免呛咳、屏气等加重颅内高压。 ;3．诱导药物为：抗胆碱类药（长托宁0.01mg/kg）、咪唑安定0.1 mg/kg、阿片类药（芬太尼2-3 μg/kg、舒芬太尼0.2-0.3 μg/kg）、丙泊酚1.5-3mg/kg或依托咪酯0.2-0.5mg/kg、非去极化肌松药（维库溴胺或仙林0.1 mg/kg）。 ;4．司可林可增高ICP，应尽量避免使用，除非病人有潜在的困难气道。 5．在喉镜暴露声门/气管插管前麻醉深度和肌肉松弛(可用外周神经刺激器确认肌肉松弛)要充分，避免由于呛咳引起的ICP增高。 ;6．加强型气管导管，妥善固定。 7．保持体循环血压平稳（MAP 50-70 mmHg），在维持CPP的同时避免ICP增高而影响大脑灌注。 8．对于诱导过程中体循环血压过高的病人可给予艾司洛尔（不伴心动过缓）或增加诱导药物剂量。尽量避免使用血管扩张药以免增加CBF及ICP。;四．麻醉维持 1．幕上占位手术常选仰卧或侧卧位。幕下占位手术常选侧俯卧或俯卧位。避免颈部过度屈曲和旋转。 2．若病人血流动力学稳定，则切皮前应常规给予阿片类药（芬太尼2-3 μg/kg或舒芬太尼0.2-0.3 μg/kg单次静推）加深麻醉。 ;3．若病人心率快、体循环血压高则切皮前不应皮下注射含肾上腺素的生理盐水。 4．机械通气应维持适度的过度通气（PaCO2在25-30mmHg左右）。 ;5．PEEP及可能增高平均气道压的呼吸模式（大潮气量低呼吸频率）会影响脑静脉的回流进而增加ICP。 6．降低ICP并且维持充足的CPP。 7．静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持,阿片类药复合丙泊酚或者吸入性麻醉药联合或不