课件：糖尿病足诊治.pptVIP

* 足部感染的描述要考虑如下因素：严重程度、涉及范围、临床表现、部位、病因学等。对感染的分类必须有助于治疗和预后的判断。美国感染学会推荐将感染简单分为威胁肢体的感染和非威胁肢体的感染。这种分类及反应感染的程度，又能相应地指导后续的治疗及判断预后 非截肢威胁性感染包括浅表的，无明显缺血，不累及骨与关节的溃疡。例如，未扩展至溃疡边缘2cm以上的蜂窝织炎，且不伴有全身症状（如发热，寒战，恶心，呕吐等）。这种不太严重的感染常使得糖尿病足溃疡变得复杂，其初始治疗通常以门诊随访的方式进行。许多轻到中度的感染往往只有一种病原体，其中最常见的是金黄色葡萄球菌，表皮葡萄糖球菌，链球菌。对继发感染的溃疡进行切取可以获得用于培养的可靠样本。作为对溃疡标准治疗（如减压，换药等）的补充，口服抗生素治疗作为初始治疗手段已经足够。抗生素治疗应该越早越好，并能对G+和G-菌都要有很好的覆盖性，因为需要考虑到同时存在G-菌感染的可能性。虽然最近几年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的出现率有明显升高，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）仍然是社区获得性糖尿病足感染的主要病原菌。因此初始的抗生素治疗覆盖范围必须特别针对MSSA，除非有可靠的培养及药敏试验或有既往其他菌种感染病史（如MRSA，假单胞菌，肠球菌）时才要求针对性的覆盖。抗生素治疗应根据患者对治疗的反应和培养的结果进行调整。 虽然已有几种可供感染伤口使用的局部应用抗生素，但目前临床伤口局部使用的数据尚不充分。因此这项治疗（局部应用抗生素）在目前尚不能成为系统性抗生素治疗的组成部分。 * * 对医生：糖尿病足是涉及内分泌科、皮肤科、皮肤科、血管外科、骨科、感染科、矫形科以及放射科等多个临床专业，我国有限的糖尿病专科医生和糖尿病中心远远不能满足糖尿病患者的需要，更谈不上更专的糖尿病足病临床专业服务。 对患者：对糖尿病足的健康教育的普及宣传力度远远不够。在临床护理中，健康教育开展不够深入，教育方法单一，教育效果欠佳。 西方国家降低糖尿病足截肢率的成功经验就是专业化的处理和多学科的协作以及预防为主、防治结合的模式 * * * * 神经缺血溃疡的处理 血运重建是首位的 溃疡创面的处理宜谨慎小心,清创采用“蚕食性清创法” 合并感染的治疗：抗菌素的应用早期、广谱联合、疗程够长、甚至一直到伤口痊愈 感 染 糖尿病足感染定义 定义:糖尿病患者足部组织内 有微生物侵入并大量繁殖 临床常见的足感染：蜂窝织炎、浅表溃疡感染、深部溃疡感染、筋膜炎、关节炎、 骨髓炎 International Consensus on the DF 1999年 临床特点 大约 50% 患者感染缺乏典型炎症临床表现 （1）病程长、年龄大、合并症多而重 （2）局部感染程度与全身感染症状呈分离状态 （3）血清白细胞往往不高 (4) 血糖控制不佳 （5）发展速度快，治疗困难 合并缺血很小或轻度的感染也可能截肢、尤其是深部感染是截肢的首要原因,甚至威胁生命 糖尿病足感染的分类 非威胁肢体的感染：浅表溃疡、探针不会触及骨或关节、感染的蜂窝织炎不应超过溃疡或伤口边缘2㎝、无全身感染中毒症状和体征、没有明显的缺血（ABI＞0.5 ） 预后好 糖尿病足感染的分类 威胁肢体的感染：存在深部溃疡、用探针探查可触及骨及关节、蜂窝织炎超过伤口边缘2㎝、有严重缺血，当坏疽、脓肿、骨髓炎、坏死性筋膜炎和感染并存时对肢体的威胁更大 预后差 糖尿病足感染分级 2度 ﹙轻度感染﹚ 皮肤和皮下组织 变红 变硬 水肿 疼痛 皮温高 有脓性分必物 ≤2cm炎症浸润 至少有两项异常 3度 ﹙中度感染 ﹚ 深部组织受累 筋膜炎 化脓 关节炎 骨髓炎、坏疽 炎症侵润≥ 2cm＋ 无全身性感染表现 4度 （重度感染） 全身感染反应综合征 T＞38℃或＜36 ℃ HR＞90 次/分 R＞20次/分 WBC＞12x109/L或＜4x109/L 杆状核细胞≥10% 1度 无感染证据 感染严重程度的评估— 仔细询问病史及诊治经过 1 确定神经性或血管性病变 2 血管病变要作定量评估 3