感染性休克病例讨论.pptVIP

病例讨论 丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏 既往：30年前肾移植手术，术后规律口服激素及免疫抑制剂 高血压5年，口服美托洛尔12.5mg Bid控制，平素血压控制在110? 130/60?80mmHg。 查体：T 37.5°C，P 150 次/分，R 40 次/分，BP 90/40mmHg; 全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。 术前诊断：急性弥漫性腹膜炎、（下）消化道穿孔？ 感染性休克、肾移植术后、高血压病。 拟行急诊剖腹探查术。 腹 部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可见暗红色血性液体。 血生化：WBC8.4X10VL，NE73. 3%，PLT 86X109/L, Hb 84g/L, Cr 128Umol/L, Alb 15g/L, PT 13.1s, APTT 37. 8s, INR 1. 37，pH 7. 29，PaCO2 43mmHg, PaO2102mmHg， Lac4. 5mmol/L。 问 题 术前评估？ 问 题 还需要哪些化验和检查？ 血型化验及备血 血气分析 评估意识状态、呼吸、外周循环情况。 听诊两侧呼吸音，双肺底湿啰音提示肺感染或左心衰 问 题 还需要了解哪些病史？ 诊治经过 禁饮禁食 术前尿量和神志变化情况，液体复苏情况，血管活性药物的使用情况。 既往有无心脏病史， 了解目前心功能情况。 了解患者肾移植的时间，肾移植术后肾功能变化及每日尿量，是否存 在肾性贫血等合并症，近两日是否有少尿的情况。 患者有无意识变化。 问 题 需要哪些术前准备？ 建立通畅的外周静脉通路 积极补液特别是胶体液， 进行早期液体复苏治疗。 早期液体复苏的目标是： CVP8?12mmHg MAP65mmHg 尿量0.5ml/(kg*h) Scv〇270%或Sv0265%。 如单纯液体复苏未能达到上述目标， 输注浓缩红细胞至血细胞比容30%，或者输注多巴酚丁胺。 常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，实施有创桡动脉压力监测，并准备进行中心静脉压监测。监测体温。 血管活性药物：阿托品 麻黄碱 去氧肾上腺素 肾上腺素 问 题 如何进行麻醉诱导？？ 患者肠梗阻、急性腹膜炎、感染中毒性休克、凝血异常、血小板降低，宜直接选择全身麻醉。 患者存在肠梗阻应该采用琥珀胆碱快速诱导。 意识不清的患者应该保持气道通畅和正常通气，备好吸引器，防止患者呕吐误吸。 患者血流动力学不稳定：依托咪酯、氯胺酮或咪达唑仑 注意患者早期心排血量的增加和低蛋白状态使得 使用少于正常剂量的麻醉药就可以达到麻醉效果。 麻醉诱导的时候最好有有创动脉压监测持续监测动脉血压的波动，根据血压变化给予或者泵入血管活性药物。 问 题 如何麻醉维持？？？ 麻醉维持以浅麻醉加肌松药为宜。 麻醉性镇痛药中应该选用对循环影响较小的药物，例如舒芬太尼具有强的镇痛活性，有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。 麻醉镇静药物可以选择吸入性麻醉药或者静脉麻醉药，但是均应该选择对循环影响较小的药物，同时降低剂量，且根据术中患者的循环状况调节药物剂量。但是患者存在肠梗阻不宜复合吸入N20。 术中应监测哪些指标？？？ 动脉血压监测（ABP):严重感染的患者术中容易出现低血压。ABP可以评估患者的麻醉深浅、容量状态，而且MAP是导向性目标治疗的指标之一。 Sp02:不仅可以提供氧合的定量信息，而且可以作为组织灌注的定性指标，另外氧饱和波形随呼吸的变化可以提示患者 处于低容量。 中心静脉压监测（CVP): CVP的变化可以帮助判断患者的容量状态，而且在需要快速补液的时候也可以提供很好的输液通路。 PAP和PAWP:如果患者严重低血压可 以置人肺动脉导管以连续监测肺动脉压、心室充盈压、心排血量和氧输送。 尿量：监测尿量的变化，患者既往做过肾移植手术，感染和 肠梗阻引起的相对容量不足容易造成肾脏灌注不足。 血气分析：监测患者的血红蛋白变化和 电解质、酸碱平衡情况。必要时给予输血和纠正电解质失衡的治疗。 术中是否考虑给予糖皮质激素？？？ 患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素：30年前肾移植手术，长期服用激素、免疫 抑制剂，消化道穿孔、感染性休克，依托咪酯诱导，术中应该给予补充糖皮质激素。 患者入室以后给予了早期的容量