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PAGE / NUMPAGES 2012年淮安市教学设计评比申报表 学 段 学科 题目内容 教师姓名 性别 出生年月 年 月 职称 单位全称 单位地址 邮编 联系电话 办公电话： 手机： E-mail 个人诚信承诺 （请在承诺中将“我所写教学设计系本人原创，没有抄袭他人。”抄录一遍） 1．我郑重承诺：_____________________________________________________ ___________________________________________________________________。 2．主办单位若将我的作品公示、上网、发表、出版，我表示（在括号内打“√”）： 同意（ ） 不同意（ ） 承诺人签字： 年 月 日 学校意见 学校负责人签字： 年 月 日（盖公章） 县（区）教研室 评审意见 签字： 年 月 日（盖公章） 市教研室 评审意见 签字： 年 月 日（盖公章） 全市终评 结 果 签字： 年 月 日（盖公章）